Этиология и патогенез парапроктита

При исследовании гнойного содержимого параректального абсцесса чаще всего обнаруживают ассоциацию микроорганизмов, в норме заселяющих кишечник и регулярно выделяемых с калом: кишечную палочку, стрепто- и стафилококки и др. Специфический парапроктит (туберкулезный, грибковый и др.) наблюдается редко. По данным различных авторов, наиболее частый из специфических — туберкулезный парапроктит (острый и хронический) отмечается не чаще, чем в 0,18—4% случаев. Несмотря на то, что анаэробы широко представлены в кале, анаэробный парапроктит, к счастью, также явление крайне редкое. К возбудителям анаэробного парапроктита принадлежат Clostridiumhistolyticus, CI. perfringens типа A, CI. novyi и CI. septicum.

Эти анаэробные грамположительные спорообразующие палочки являются продуцентами набора ферментов — токсинов, катализирующих гидролиз пептидов (включая коллаген) и других составных частей тканей организма человека (альфа-токсин, или лецитиназа; гемолитический тета-токсин; каппа-токсин, или коллагеназа; клостридиопептидазы А и В и др.) — и вызывают, в основном, гангренозно-гнилостный парапроктит. Реже он протекает в виде анаэробного сепсиса (CI. septicum) или как разлитой парапроктит с восходящим лимфангитом. По суммарным статистическим данным многих авторов, можно заключить, что специфический (острый и хронический) и анаэробный парапроктиты встречаются не чаще чем в 3—5% случаев. Иногда взятый при операции материал роста не дает; наиболее вероятно, что в этих случаях имеется не «стерильный» процесс, а просто из-за каких-то причин возбудитель остался невыявленным (неправильное взятие материала для посева; отсутствие селективных сред для культивирования микроорганизмов и т. п.).

Касаясь патогенеза парапроктита, необходимо отметить отсутствие единства взглядов по этому важному вопросу. (Следует указать, что при этом речь не идет о т. н. вторичных парапроктитах при остеомиелите костей таза, бартолините, простатите, дермоидной кисте и т. п. — в этих случаях толкование природы парапроктита однозначно.)

Все же в последние годы большинство проктологов склоняются к ведующей роли инфекции, развивающейся в анальных ходах и железах, что при наличии предрасполагающих условий способствует возникновению острого гнойного воспаления.

Анальные железы и анальные ходы, как и морганиевы крипты, куда они открываются, лишены мышц (следовательно, они не могут освободиться от наполнившего их содержимого) и представляют собой идеальную камеру для размножения микроорганизмов. Возникает вопрос: почему при наличии анальных желез и морганиевых крипт, а также микробного содержимого (преимущественно комменсалы) у всех парапроктит развивается лишь у некоторых людей? С современных позиций на этот вопрос можно ответить следующим образом.

Во-первых, несомненную роль играет микротравматизация слизистой оболочки прямой кишки твердыми каловыми массами и содержащимися в них инородными микротелами (в том числе инородными телами, нередко застревающими в морганиевых криптах). Это открывает ворота для проникновения инфекции в клетчатку, окружающую прямую кишку. Отсюда становится понятна также роль таких предрасполагающих факторов, как геморрой, хронически протекающая анальная трещина, воспалительные заболевания в окружности анального канала (криптит, анит и др.).

Во-вторых, для того, чтобы банальная микрофлора вызвала заболевание, должна быть изменена реактивность организма как в целом, так и местная иммунологическая — в поражаемых тканях. Это имеет место при таких сенсибилизирующих заболеваниях, как ангина, хронических воспалительных процессах в других органах и системах, проктологических заболеваниях, при которых проводятся многочисленные местные манипуляции (клизмы и прочие), а также при неблагоприятных воздействиях общего порядка (переохлаждение, травма, переутомление, тяжелая и длительная физическая нагрузка и т. д.).

Важное значение имеют нарушения стула: понос приводит к активному забрасыванию жидкого кала в морганиевы крипты, а запор — к травматизации слизистой оболочки. Кроме того, банальная для кишечника микрофлора в необычных условиях (клетчатка таза) становится патогенной.

Подводя итог изложенному, следует отметить, что парапроктит является полиэтиологическим заболеванием со сложным, не до конца раскрытым патогенезом, важную роль в котором играют инфицирование анальных ходов и желез и микротравма кишки Как убедится читатель, нам в подавляющем большинстве случаен при целенаправленном исследовании удавалось установить связь гнойного хода или свища с одной из морганиевых крипт, чаще задней. Полиморфный, чаще гнилостный, характер инфекции свидетельствует о ее кишечном происхождении. Касаясь взаимоотношений острого и хронического парапроктита, мы считаем необходимым подчеркнуть их связь. Как отмечалось ранее, это в большинстве случаев лишь две стадии единого процесса, где свищ является результатом неблагоприятного завершения острой фазы заболевания — острого парапроктита.

Adblock detector