Дивертикулез толстой кишки

Описанный впервые G. В. Morgagniв 1700 году дивертикулез толстой кишки (diverticulosisintestinicrassi, syn. pneumatosiscystoidesintestinalis) относится к хроническим заболеваниям и характеризуется наличием множественных дивертикулов; чаще всего поражается сигмовидная кишка. Наиболее подробно проблема ди- вертикулеза освещена в англоязычной литературе, отечественных работ немного, поэтому дивертикулез и его осложнения недостаточно хорошо знакомы врачам. Большинство авторов описали единичные наблюдения, лишь немногие располагают опытом лечения сотен и тысяч больных, как например С. W. Мауо из клиники братьев Мейо (США). Проблема дивертикулеза являлась программной на конгрессе французских хирургов в 1962 г., в 1976 г. в США был проведен симпозиум по вопросам острого дивертикулита.

Единой классификации дивертикулеза нет. С практической точки зрения, целесообразно выделять доклиническую (бессимптомную) стадию (дивертикулез является случайной операционной, рентгенологической, лапароскопической и т. п. находкой при исследовании больного по поводу других заболеваний) и стадию клинических проявлений, в которой следует различать периоды неосложненного и осложненного течения.

Клиническая картина дивертикулеза определяется стадией заболевания. В доклинической стадии больной себя таковым не чувствует, никаких жалоб не предъявляет; вместе с тем болезнь уже существует, она прогрессирует и, как писали в 1910 году J. A. Hartwell и R. L. Cecil, представляет большую скрытую опасность для жизни и здоровья.

В стадии клинических проявлений дивертикулез патогномоничных клинических симптомов не имеет. При неосложненном дивертикулезе больной длительно, иногда годами, испытывает брюшной дискомфорт, понижение аппетита, преходящие и слабо выраженные, неопределенные боли в животе, чаще в левом нижнем квадранте; стул неустойчивый, запор может сменяться поносом; в ряде случаев — вечерний подъем температуры до субфебрильных цифр. При обследовании отмечается разлитая или локальная болезненность или неприятные ощущения по ходу толстой кишки или в районе сигмы. Может быть небольшой лейкоцитоз. Все это является отражением хронически текущего дивертикулита. В ряде случаев удается выяснить, что ранее больной перенес приступ острого дивертикулита. В целом считается, что клинические проявления удается выявить лишь у 20—30% лиц с рентгенологической картиной дивертикулеза.

В период осложнений клиника дивертикулеза (дивертикулит) зависит от характера осложнения (перфорация — перитонит, сепсис, свищи; кровотечение; спаечная кишечная непроходимость; крайне редко — злокачественное перерождение).

Диагноз бессимптомного и неосложненного дивертикулеза является обычно не следствием целеустремленного поиска, а случайным, неожиданным, побочным продуктом исследования, предпринятого по другому поводу. Решающую роль в постановке диагноза играет рентгенография и рентгеноскопия (после контрастной клизмы или с двойным контрастированием). После клизмы больной должен лежа поворачиваться с боку на бок (контраст лучше проникает через узкую шейку дивертикула); исследование производится в разных проекциях через 30—60 минут после клизмы. При двойном контрастировании, после удаления бариевой взвеси (дефекация) в прямую кишку вводят воздух с помощью резиновой груши. Для облегчения проникновения бария через шейку в полость дивертикула до исследования назначают спазмолитические препараты. Исследование можно повторить через 12—24 часа: за это время бариевая взвесь при незаполненной толстой кишке остается только в дивертикулах, которые сами от нее, по крайней мере так быстро, освободиться не могут. В случае, если и это исследование безуспешно, барий дают peros, причем Е. С. Геселевич рекомендовал делать прицельные снимки подозреваемого участка или многоосевую рентгеноскопию.

Дифференцировать обычно приходится с проктоколитами, проктосигмоидитами, болезнью Крона толстой кишки, неспецифическим язвенным колитом, полипозом и раком толстой кишки. Помогают рентгенологические методы (при НЯК — пестрота, пятнистость, мраморность рисунка; при опухолях — отсутствие изменений прилегающей слизистой оболочки или складчатость, опухоль выступает в просвет, тогда как дивертикул располагается вне контуров стенки кишки и т. п.). Кроме того, для рака не характерны боли, а кровотечения более постоянны. При низком расположении дивертикулов входные отверстия с перифокальной воспалительной реакцией могут быть обнаружены при РРС, тогда как опухоль имеет совсем другую картину (естественно, что с помощью фиброколоноскопа можно обнаружить отверстия, ведущие в полость дивертикулов, расположенных и более проксимально. Нельзя лишь забывать, что дивертикулез может сочетаться с любым из названных заболеваний, поэтому обнаружение дивертикулеза их не исключает. Следует отметить, что диагноз осложнений дивертикулита до сих пор остается сложной задачей. Больные нередко попадают на операционный стол с другими диагнозами, а дивертикулез обнаруживается во время или после операции, так как все симптомы осложнения могут укладываться в картину разлитого или осумкованного перитонита, высокого парапроктита, паранефрита, профузного кровотечения и т. п.

Больной Б., 32 лет, поступил с жалобами на боли внизу живота, больше слева, лихорадку до 39 °С, плохой аппетит, общее недомогание. Больным считает себя около недели. Из анамнеза выяснено, что подобные явления отмечал впервые около трех месяцев назад (лечился в больнице: антибиотики, витамины, физиопроцедуры. Через три недели состояние больного улучшилось и его выписали для амбулаторного долечивания). Несмотря на лечение полного выздоровления не отмечал: был вял, держалась субфебрильная температура.

При осмотре в клинике живот умеренно вздут, ограниченно участвует в акте дыхания. При пальпации определяется разлитая болезненность внизу живота, особенно слева. Боли иррадиировали вниз и кзади, в сторону крестца и копчика. Лейкоцитоз, сдвиг формулы влево; СОЭ 28 мм/час.

При пальцевом исследовании прямой кишки определяется умеренная болезненность слева и сзади и инфильтрация ограниченно подвижной слизистой. РРС: небольшое выпячивание тканей в просвет кишки на глубине 9 см и выше, слизистая в этом месте гиперемирована, отечна, сосудистый рисунок смазан. Продвижение тубуса ректоскопа глубже 18 см затруднено и резко болезненно. Диагноз — острый парапроктит с высоким расположением гной-пика. После предварительной подготовки операционного поля, под наркозом произведена пункция предполагаемого гнойника. Получен гной с резким запахом кишечной палочки. По игле гнойник раскрыт. В рану введен корнцанг, при раскрытии бранш которого выделилось значительное количество (около 80 мл) желто-зеленого гноя с ихорозным запахом. В полость гнойника после обработки его 3%-ным раствором перекиси водорода и 2%-ным спиртовым раствором йода введен марлевый тампон с 0,1%-ным раствором фурагина и 100 мг химопсина.

Больному внутримышечно назначены антибиотики и химотрипсин. На следующий день температура снизилась до 37,5 «С. Перевязки производились ежедневно после теплой сидячей ванночки с марганцовокислым калием. Первые дни после операции перевязки делали под кратковременным наркозом (сомбревин). С третьих суток рана спалась и больше не тампонировалась. Температура тела нормализовалась, исчезли боли внизу живота. Лейкоцитоз исчез, СОЭ 16 мм/час. Через 10 дней после операции больному произвели ирригоскопню. На рентгенограмме выявлен дивертикулез сигмы.

Ретроспективно представляется, что у больного с дивертикулезом сигмы развился дивертикулит с последующим прободением его в ретроперитонеальное пространство, где он и ограничился. Этим можно объяснить временное улучшение от применения антибиотиков. Затем оформился гнойник малого таза, вначале принятый нами за высокий подбрюшинный парапроктит.

Больной выписан домой на 14-е сутки после операции. Взят на диспансерный учет. Осмотрен через шесть месяцев, затем один раз ежегодно. Со времени операции прошло 8 лет. Никаких жалоб у пациента нет.

Больная К., 32 лет, переведена из гинекологического отделения с жалобами на схваткообразные боли в животе, общее недомогание, субфебрилитет, неустойчивый стул. Больной считает себя около месяца. Три недели назад начались сильные боли внизу живота, поднялась температура до 39 «С. Госпитализирована в гинекологическую клинику с диагнозом пельвиоперитонит. В анамнезе воспаление придатков матки слева; по этому поводу неоднократно лечилась. В гинекологическом отделении К. подверглась нижней лапаротомии. Во время ревизии малого таза выявлены только спайки в области левых придатков. При исследовании установлена болезненность внизу живота слева, а также по ходу переднебоковой стенки прямой кишки слева, где определяется болезненный инфильтрат, послуживший основанием для перевода в проктологическое отделение.

РРС: воспалительный инфильтрат прямой кишки слева-спереди на глубине 10—14 см от анального края. Ирригоскопия: выявлен дивертикулез сигмовидной кишки. Учитывая анамнез и объективные данные, поставлен диагноз: прободение дивертикула сигмы, высокий подбрюшинный гнойник.

Под наркозом произведена пункция гнойника через прямую кишку. Получено гнойное содержимое с запахом кишечной палочки. Гнойник раскрыт, удалено около 100 мл гноя. Рана обработана 3%-ным раствором перекиси водорода и 2%-ным спиртовым раствором йода. В полость введен тампон с 0,1%-ным раствором фурагина и 20 мг химотрипсина. После операции назначены пенициллин 8 млн. ЕД и химотрипсин 10 мг в день внутримышечно. Перевязки под наркозом производились ежедневно; с четвертых суток рана в кишке не тампонировалась. Полость спалась, края раны склеились. Температура нормализовалась. Самостоятельный стул был на пятые сутки. Боли внизу живота прошли. Общее состояние начало быстро улучшаться. На 16-е сутки больная выписана под амбулаторное наблюдение. Взята на диспансерный учет и осмотрена через полгода и год после операции. Жалоб не предъявляет. Живот мягкий, безболезненный. При исследовании пальцем perrectum отклонений от нормы нет. Работает.

Больной С., 57 лет, поступил в хирургическое отделение с острым абдоминальным синдромом. При обследовании картина напоминала перитонит. Учитывая данные анамнеза (периодические боли в животе слева, вздутие живота, запоры, брюшной дискомфорт), а также острое начало заболевания, наличие мышечного сопротивления брюшной стенки, и положительного симптома Щеткина—Блюмберга слева диагноз перед операцией: перфорация полого органа (кишка, возможно, на почве дивертикулеза сигмы). Перед операцией произведена обзорная рентгеноскопия органов грудной клетки и брюшной полости. Свободного газа не обнаружено.

Операция под эндотрахеальным наркозом. Разрезом от пупка до лобка вскрыта брюшная полость. При ревизии в ней обнаружено небольшое количество мутной жидкости внизу слева. Брюшная полость осушена. Взят посев для бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры. В нижней части сигмы обнаружен дивертикулез и прободение одного из дивертикулов (2X1 см) с прободным отверстием диаметром 0,3 см; очаг перифокальной воспалительной инфильтрации стенки кишки 3X4 см. Произведена резекция 15 см сигмовидной кишки с перфорировавшимся дивертикулом и анастомозом конец в конец, наложена разгрузочная цекостома. Брюшная стенка ушита послойно до микроирригаторов. Послеоперационный период осложнился образованием гнойника в области анастомоза. На 10-й день после операции состояние больного резко ухудшилось, температура тела поднялась до 39,3 °С, пульс 112 уд/мин. Усилились боли в животе слева от операционного шва. При пальпации в брюшной полости слева над лобком определяется болезненный инфильтрат без четких границ. В этом месте имеется укорочение перкуторного звука. При пальцевом исследовании прямой кишки патологических изменений не выявлено. Принимая во внимание вышесказанное, поставлен диагноз: абсцесс в области анастомоза сигмы (недостаточность швов анастомоза).

Повторная операция под общим эндотрахеальным наркозом. Косым разрезом слева, выше и параллельно пупартовой связке, послойно вскрыта передняя брюшная стенка до предполагаемого инфильтрата — абсцесса. Осторожно, придерживаясь нижненаружной стороны, острым и тупым путем вскрыта стенка гнойника. Выделилось около 150 мл густого гноя со зловонным запахом Е. Coli. Гнойная полость осушена марлевыми салфетками, промыта 0,1%-ным раствором фурагина с 200 мг химопсина. В глубине гнойной раны виден участок анастомоза, его наружная сторона. Между швами замечен участок серо-зеленых тканей размерами 1X1 см (место несостоятельности швов анастомоза), без выделения кишечного содержимого. К месту предполагаемого частичного расхождения швов анастомоза подведены две тонкие поливиниловые трубки для введения антибиотиков, фурагина и протеолитических ферментов и марлевая полоска — фитиль. На рану наложены редкие наводящие швы.

Больному назначена интенсивная комплексная терапия. Пенициллин 20 млн. ЕД в день внутривенно, сигмамицин 1 г в день внутривенно и 1 г внутримышечно, 1 л 0,1 %-ного раствора солафура в день внутривенно; адекватное введение электролитов, глюкозы. Ежедневно переливали кровь или плазму; вводили сердечные средства, обезболивающие и антигистаминные препараты; внутривенно массивные дозы аскорбиновой кислоты, витамины В] и В[2 внутримышечно. Брюшную полость промывали по трубкам 0,1%-ным раствором фурагина со 100 мг химопсина (трубка удалена на 11-й день). Больной получил внутримышечно по 10 мг химотрипсина в день. Послеоперационное течение проходило относительно легко. На третьи сутки температура тела установилась в пределах 37 «С, на пятые — нормализовалась. Постепенно, уменьшая дозы лекарственных препаратов, на 10-й день все назначения, за исключением перевязок, отменили. Больной стал активным, ему разрешено садиться в кровати и опускать ноги; на 14-й день — вставать. Рана очистилась от гнойных выделений и зажила pergranulationem на 32-й день после второй операции. Первый стул по естественным путям появился на 12-й день после раскрытия гнойника. Через семь недель (на 50-й день после первой операции) закрыта цекостома. Рана зажила первичным натяжением и еще через 10 дней больной был выписан под амбулаторное наблюдение. Взят на диспансерный учет. Осматривается в порядке диспансеризации раз в год. Прошло 5 лет. Жалоб не предъявляет. Физиологические отправления в норме.

Профилактика дивертикулеза — рациональное питание с большим количеством овощей и фруктов, регулирующих деятельности желудочно-кишечного тракта, борьба с запорами и поносами & профилактика заболеваний, ими сопровождающихся. Очень важно поддержание хорошего мышечного тонуса (активный отдых, занятия спортом и физкультурой, обязательная утренняя гимнастика и пр.). Это в полной мере относится и к доклиническойформе дивертикулеза. Больных следует проинструктировать относительно режима питания и пищевого рациона, вреда острой и прямой пищи, алкогольных напитков. При запорах следуй избегать слабительных средств, отдавая предпочтение клизмам с теплыми антисептическими растворами — фурацилином, манганатом калия, энтеросептолом (3 таблетки на 600 мл теплой воды), или встречным клизмам с 60—100 мл рыбьего жира ивазелинового масла. Обязательна лечебная физкультура. Положительную роль играют также минеральные воды, санаторно-курортное лечение.