Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню—Майлса) — ProfMedik Медицинский Портал

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню—Майлса)

Наиболее распространенная радикальная онко- проктологическая операция (у 50—60% радикально оперируемых на прямой кишке); может выполняться двухбригадным методом. Показания: рак прямой кишки при локализации до 6 см (включительно) от анального края, а при больших опухолях с прорастанием параректальной клетчатки, рецидиве рака после сфинктеросохраняющих операций и незпителиальных опухолях (меланома, саркома и др.) — независимо от локализации. Противопоказана при наличии сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации.

Положение больного: на спине, с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, разведенными в стороны и размещенными на специальных подставках (копчиковая область выступает за край стола). Катетеризация мочевого пузыря; катетер фиксируют на бедре лейкопластырем, через стеклянный переходник и длинную резиновую трубку соединяют с банкой, обеспечивая постоянное отведение мочи во время операции и новой блокадой.

Брюшной этап. Нижнесрединная лапаротомия, ревизия брюшной полости, установление операбельности. Больного переводят в положение Тренделенбурга (у тяжелых больных с сопутствующими заболеваниями выполняется в горизонтальном положении). Тонкую кишку перемещают из полости малого таза в брюшную полость вверх вправо и отгораживают марлевыми салфетками. Сигмовидную кишку извлекают в рану, ассистент отводит ее вправо, подтягивая одновременно кверху.

Хирург начинает мобилизацию сигмовидной кишки лирообразным разрезом с брюшины латерального канала, отступая на 1 см от корня брыжейки, по направлению к мысу, до переходной прямокишечно-пузырной (маточной) складки. Для профилактики распространения опухолевых клеток вверх по просвету кишку туго перевязывают марлевой тесьмой, проведенной выше опухоли через отверстие в мезосигме. Сигму смещают влево и производят симметричный разрез брюшины справа, соединяя его с первым разрезом на середине переходной складки и завершая лирообразный разрез. Париетальную брюшину вдоль линии разреза тупым путем сдвигают в латеральном направлении, отводя мочеточники и предупреждая их повреждение.

Перевязывают и пересекают между лигатурами верхние прямокишечные артерии и вену, последнюю для предупреждения гематогенного метастазирования перевязывают отдельно. При низком расположении опухоли и отсутствии поражения лимфатических узлов брыжейки перевязку осуществляют у места перехода а. те- sentericainferiorв a. rectalissuperior, в противном случае и при поражении средне-, верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов следует пересечь саму нижнебрыжеечную артерию по возможности выше, обычно под местом отхождения a. colicasinistra. Мобилизуют заднюю поверхность прямой кишки от висцерального листка тазовой фасции вдоль передней поверхности крестца до копчика но возможности максимально под контролем зрения, а в противном случае (узкий таз, крупная опухоль с прорастанием параректальной клетчатки) — тупым путем, с помощью кисти, сложенной ладьеобразно, «лопаточкой».

Важно при любом методе выделения не нарушить целостность собственной фасции прямой кишки, под которой содержатся клетчатка и регионарные лимфатические узлы, и передней фасции крестца (кровотечение из вен крестцового сплетения). Для уменьшения кровотечения в ходе мобилизации кишки среднюю крестцовую артерию предварительно перевязывают. Завершив выделение задней полуокружности прямой кишки до боковых связок, содержащих средние прямокишечные сосуды, связки рассекают под контролем зрения, отводя прямую кишку в противоположную сторону, что предупреждает случайное повреждение мочеточника. Кровотечение обычно незначительное, в противном случае сосуды лигируют. Двухстороннюю перевязку внутренних подвздошных артерий мы применяем лишь в случае возникновения сильного кровотечения в малом тазе, источник которого не удается установить.

Острым и тупым путем под контролем зрения переднюю полуокружность прямой кишки отделяют от прилежащих органов: мочевого пузыря и предстательной железы и семенных пузырьков у мужчин, матки и влагалища у женщин (их отводят зеркалом кпереди, а прямую кишку оттягивают кзади, пересекая сращения); кровотечение останавливают тампонадой. Прямая кишка оказывается освобожденной до тазового дна со всех сторон.

На месте предстоящего рассечения кишки перевязывают краевую аркаду и рассекают брыжейку до стенки кишки под прямым углом. Под кишку подводят марлевую салфетку, кишку перевязывают двумя крепкими лигатурами, между которыми ее пересекают. Удобно для этой цели использовать два аппарата УКЛ или УО, или пересекать кишку с помощью НЖК.А-60 (при аппаратном методе операция проходит практически без внутри- брюшного вскрытия просвета кишки). Культи обрабатывают антисептиками, на их концы надевают резиновые колпачки или полиэтиленовые пакетики, которые фиксируют шелковыми нитями. Дистальную культю погружают в малый таз и восстанавливают над ней брюшину тазового дна непрерывным или отдельными шелковыми швами. Если дефект брюшины велик, можно для герметизации шва использовать мочевой пузырь (матку и ее придатки у женщин).

В левой подвздошной области, на линии между пупком и верхней передней остью формируют колостому. Отступив на 5 см от верхней ости, циркулярным разрезом иссекают кожу, создавая дефект диаметром около 2 см. Рассекают подвздошную клетчатку и апоневроз наружной косой мышцы на 3 см. Волокна внутренней косой мыщцы разделяют тупым путем, поперечную фасцию и париетальную брюшину рассекают крестообразно (длина разреза 2 см). Брюшину подшивают к коже восемью тонкими шелковыми швами, нити не срезают. Проксимальную культю кишки выводят через разрез. Со стороны брюшной полости ликвидируют щели между кишкой и брюшной стенкой для профилактики ущемления тонкой кишки. Выведенную кишку (не менее 4—5 см над брюшной стенкой) фиксируют восемью серозо-мышечными швами к брюшине и коже оставленными нитями; нити срезают. Брюшную полость и малый таз промывают 2 л 0,1%-ного раствора фурагина, лапаротомный разрез зашивают послойно до микроирригаторов в углах раны для введения антибиотиков.

Промежностный этап. Задний проход зашивают крепкими шелковыми лигатурами. Отступив 3—4 см от ануса, делают овальный разрез кожи и подкожной клетчатки и герметизируют просвет кишки, сшивая кожные края дополнительными узловыми шелковыми швами, завязанными на смоченной дезраствором марлевой салфетке. По всей линии разреза обнажают тазовое дно (mm. levatoresani),острым путем отделяют от стенок таза клетчатку ишиоректальных пространств, содержащую лимфатические узлы, и рассекают заднепроходно-копчиковую связку. Указательный палец вводят в полость малого таза строго по средней линии и через проделанный тоннель выводят в рану центральный конец мобилизированной прямой кишки и завершают ее мобилизацию. Препарат с опухолью удаляют. Пересеченные леваторы сшивают кетгутом. При атравматичном ходе операции кожную рану на промежности следует зашить наглухо отдельными шелковыми швами. Пресакральное пространство дренируется резиновой трубкой, которая на 3-й сут подсоединяется в палате к вакуум-отсосу малой мощности. Под действием отсасывания пресакральная полость быстро спадается; дренажную трубку можно удалить на 5—6-е сут, а швы снять на 8—10-е сут после операции.

Если отмечалось прорастание опухоли в параректальную клетчатку или по ходу операции встретились технические трудности и осложнения, промежностную рану можно ушить частично, введя через нее на 3—4 сут резиновую трубку и марлевый тампон до тазовой брюшины. При кровотечении, кровоточивости и (или) инфицировании тканей в полости таза необходимо оставить несколько тампонов и резиновую трубку; наложение даже редких швов сразу после операции нецелесообразно.

По показаниям (кишечная непроходимость) колостома может быть вскрыта во время или сразу после операции (желательно ввести резиновую трубку и завязать на ней кишку несколькими нитями). При плановой операции колостому можно открыть через 24—48 часов. Лучше всего излишек кишки отсечь, перевязать кровоточащие сосуды и подшить края кишки к коже; этот способ прост, удобен и позволяет сформировать удовлетворительный искусственный анус.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с сохранением сфинктера (операция низведения). Может быть выполнена при локализации опухоли в 7—12 см (не ниже 7 см) от анального края, что позволяет резецировать кишку в пределах здоровых тканей на расстоянии 5—6 см от нижнего и 8—10 см от верхнего краев опухоли. Отсутствие этих условий, невозможность низведения сигмы (толстая брыжейка, рассыпной тип строения питающих сосудов и др.), а также противопоказания общего порядка (сопутствующие декомпенсированные заболевания и др.) препятствуют проведению этой операции. По показаниям могут быть выполнены брюшно-анальная резекция с низведением проксимального отдела левой половины ободочной кишки или с колостомой. Положение больного на столе, обезболивание — как описано выше.

Брюшной этап операции в начальной стадии выполняют как при брюшно-промежностной экстирпации (кишку перевязывают на расстоянии 5—6 см от верхнего полюса опухоли). Закончив мобилизацию кишки до мыщц тазового дна, определяют уровни жизнеспособной части сигмовидной (низводимой) кишки и ее низведения: распрямленная кишка должна доходить до паховой связки без натяжения, с сохранением пульсации оставшихся сосудов, без изменения естественного цвета. Если эти условия выполнимы, то границу хорошего кровообращения маркируют черными опознавательными лигатурами. В противном случае следует или попытаться выполнить операцию низведения вышележащих участков ободочной кишки, или произвести операцию Кеню—Майлса. Приняв решение о производстве операции низведения, хирург ушивает задний листок париетальной брюшины, укладывает в малый таз мобилизованную сигму и прикрывает брюшную рану большой влажной салфеткой.

Промежностный этап. Обработав операционное поле, хирург вводит в прямую кишку смоченный этанолом тампон, который остается в ампуле. Края анального отверстия захватывают четырьмя зажимами Алиса и растягивают в сторону, обнажая слизистую анального канала до гребешковой линии, на уровне которой слизистую циркулярно рассекают. Анальный канал (сфинктер) растягивают в стороны крючками Фарабефа. Края пересеченной слизистой захватывают зажимами Алиса, перекрывая просвет кишки (рис. 80.2), и осторожно ножницами и маленьким тупфером отпрепаровывают слизистую в виде цилиндра вверх на 2—3 см. Разделяя затем ножницами Купера мышечную и фасциальную оболочки кишки по окружности, хирург попадает в параректальную клетчатку таза.

Крючки Фарабефа заменяют более широкими. Потягивая на себя зажимы Алиса, продолжают препаровку кишечной стенки. Приподнимая кверху отпрепарованную кишку (ассистент крючком оттягивает анальную рану со сфинктером книзу), пересекают заднепроходно-копчиковую связку и мышечный слой диафрагмы таза — волокна леваторов. Пересечение волокон леваторов продолжают вкруговую, под контролем введенного в рану пальца, предварительно наложив на мышцу зажимы для гемостаза. Мобилизованную кишку захватывают указательным пальцем и выводят в анальную рану до опознавательных лигатур; хирург абдоминальной бригады со стороны брюшной полости помогает низвести сигму и уложить ее в малом тазу. Избыток кишки с опухолью отсекают. В пресакральное пространство слева и сзади, отступив на 3—4 см от анального края, через контрапертуру вводят резиновую трубку, к которой подключают отсос.

Избыточную часть выведенной кишки можно фиксировать в анальном канале к сфинктеру швами через серозу сигмы (выше опознавательных лигатур). Кишку отсекают на уровне опознавательных лигатур, перевязывают кровоточащие сосуды и подшивают циркулярно отдельными кетгутовыми швами к кожно-слизистому краю анального канала через все слои. Можно также подшить волокна сфинктера к серозо-мышечной оболочке низведенной кишки по окружности, на высоте 2—3 см от кожно-слизистого края и отсечь кишку на 3—4 см ниже края ануса, обшив кетгутом кровоточащие сосуды; избыток кишки отсекают через 12—14 дней. Можно наложить т. н. анастомоз без швов: низведенную кишку в анальном канале не подшивать, а фиксировать ее избыточную часть к перианальной коже, ввести в просвет газо-отводную трубку и дренировать пресакральное пространство.

При опухолях, расположенных на уровне 9—12 см, может быть выполнено низведение с наложением эвагинационного анастомоза (по типу операции Свенсона при болезни Гиршпрунга).