Атрезии заднего прохода

Атрезии заднего прохода могут быть разной степени выраженности, вплоть до появления на месте заднепроходной воронки ложного выпячивания с расходящимися от него радиальными кожами складками. В легких случаях на промежности имеется небольшое воронкообразное углубление на обычном месте, к которому сверху прилегает конец прямой кишки; их разделяет лишь тонкая перегородка (анальная мембрана). Перегородка при крике и плаче ребенка растягивается и через нее может просвечивать мек0ний. Достаточно проткнуть перегородку зажимом Пеана и развести бранши инструмента; в дальнейшем формируется анальный канал с нормальным пассажем. Если этого недостаточно, выделяют и рассекают слепой конец прямой кишки, опорожняют его от мекония, края кишки сшивают с кожей отдельными шелковыми швами.

При атрезии прямой кишки задний проход обычно правильно сформирован. Зондом можно пройти на глубину от нескольких миллиметров до 5 см, то есть до слепого анального конца прямой кишки. Степень выраженности атрезии прямой кишки может быть различной, вплоть до полного закрытия просвета на всем протяжении кишки. Есть один очень важный признак степени атрезии — симптом выпячивания промежности при плаче и крике ребенка («симптом толчка»). Если этот симптом определяется, тогда с большей долей вероятности можно предсказать неглубокое залегание прямой кишки, ее хорошее развитие; операция в таких случаях не составит больших затруднений.

Ампула прямой кишки с первого дня заполнена меконием, который вначале стерилен, но уже в первые часы после рождения кишечник ребенка заселяется микрофлорой, вызывающей брожение и образование газов. На вторые—третьи сутки ребенок становится беспокойным, нарастает метеоризм, тимпанит при перкуссии, появляются симптомы кишечной непроходимости, быстро усиливаются признаки интоксикации. Большая роль в диагнозе и установлении топографии измененной прямой кишки и высоты атрезии принадлежит рентгенологическому исследованию по методу О. П. Wangesteen: ребенку на промежность, на область нормального расположения заднего прохода, лейкопластом прикрепляют металлическую метку (свинцовое или проволочное кольцо), затем в положении ребенка вверх ногами производят снимки в двух проекциях. По расстоянию между меткой и куполом газового пузыря, заполняющего слепой конец прямой кишки, определяют высоту атрезии, что важно для выбора метода операции. Можно также произвести диагностическую пункцию и получить меконий. Через ту же иглу вводят йодолидол и производят снимки, позволяющие судить о топографии и форме прямой кишки. Ввиду того, что при полной атрезии новорожденный без оперативного вмешательства погибает через четыре—восемь дней после рождения, неотложное оперативное вмешательство показано сразу после установления диагноза, нетрудного в типичных случаях (достаточно внимательного наружного осмотра). Для этого новорожденный подлежит переводу в специализированное хирургическое отделение.

Рациональны лишь два вида коррекции порока: промежностная проктопластика и брюшно-промежностная пластика прямой кишки Каловый (толстокишечный) свищ используют крайне редко (В раннем возрасте дети плохо переносят наличие калового свища и часто погибают вскоре после операции), лишь при наличии противопоказаний к одномоментной радикальной операции: отсутствие у хирурга опыта подобных операций, тяжелые сочетанные пороки развития или сопутствующие заболевания (пневмония, сепсис и др.), масса ребенка менее 1500 г. Каловый свищ при этом создают как подготовительный этап радикальной операции (производят в возрасте от 6 мес до года). Свищ в виде двустволки следует наложить по возможности выше (поперечная ободочная кишка), чтобы он не создавал помехи при радикальной операции.

Промежностная проктопластика показана при:

  1. простой пол ной атрезии ануса (положительный «симптом толчка», выпячивание на месте анального отверстия при натуживании);
  2. низкой атрезии прямой кишки (не больше 2,5—3 см по Вангестину) с узким наружным свищом или без него.

Кожу и подкожную клетчатку рассекают продольным (вертикальным) разрезом длиной 2—3 см над местом выпячивания слепого конца прямой кишки строго по средней линии. Тупым путем выделяют прямую кишку, начиная с задней поверхности по направлению вперед—в стороны (осторожно — спереди влагалище и мочевой пузырь); мобилизация облегчается гидравлической препаровкой 2—3 мл 0,25%-ного раствора новокаина. На кишку накладывают две нити-держалки, за которые ее осторожно подтягивают; достаточная мобилизация обеспечивает свободное выступление конца кишки на 1 —1,5 см за пределы кожной раны. Стенку кишки подшивают по окружности к мышцам промежности (запирательный орган) четырьмя— пятью кетгутовыми швами и вскрывают ее просвет в поперечном направлении. После отхождения мекония края прямой кишки подшивают к краям кожной раны промежности отдельными кетгутовыми (шелк, капрон) швами (т. е. кишка фиксируется двухэтажным швом). Асептическая повязка. Вытяжение подвешиванием за голени с разведенными бедрами.

Промежностная проктопластика при вестибулярной (скротальная, перинеальная) эктопии имеет некоторые особенности. Разрез промежности — как описано выше. Окаймляющим разрезом и тупым путем выделяют свищевое отверстие и свищевой ход, который берут на швы-держалки. В тоннель, проделанный тупым путем от разреза на промежности через сфинктер по направлению к свищевому ходу, последний выводят на промежность. Избыток низведенного участка кишки иссекают, кишечную стенку фиксируют на промежности двухэтажным швом. На рану преддверия влагалища и промежность выше образовавшегося заднего прохода — отдельные кетгутовые швы.

Проктопластику при низких вестибулярных (уретральных) свищах проводят из одного широкого вертикального разреза промежности. Выделив тупым путем слепой конец кишки и свищевой ход, последний перевязывают и пересекают между двумя лигатурами, ближе к кишке. Стенку кишки подшивают к мышцам промежности, просвет ее вскрывают и слизистую оболочку подшивают к коже (двухэтажный шов) Рану промежности выше заднего прохода ушивают отдельными швами.

Брюшно-промежностная пластика прямой кишки — двухэтапная операция с чревосечением и разрезом промежности, показанная при:

  1. высокой атрезии прямой кишки (более 3 см по Вангестину);
  2. атрезии заднего прохода и прямой кишки с внутренним свищом;
  3. высоком и узком наружном свище с явлениями кишечной непроходимости.

Доступ трансректальный, параректальный (левосторонние) или нижнесрединный, обходя пупок слева и на 2—4 см выше него. Вскрывают брюшную полость, в рану выводят сигмовидную кишку и мобилизуют ее брыжейку (предварительно — блокада корня брыжейки 150 мл 0,25%-ного раствора новокаина), пересекая сосуды между лигатурами так, чтобы не повредить питающие аркады.

О достаточном кровоснабжении мобилизованной кишки свидетельствуют отсутствие изменения цвета ее стенки и пульсация сосудов оставленных аркад. После введения в тазовую клетчатку новокаина в полости малого таза рассекают париетальную брюшину и выделяют прямую кишку. Если от ее слепого конца по направлению к мочевому пузырю или уретре (влагалищу) отходит плотный тяж, последний пересекают между двумя лигатурами (может содержать узкий свищевой ход) и обрабатывают йодом. Промежностный этап операции: вертикально по средней линии рассекают промежность (2—3 см) и тупым путем формируют тоннель по направлению к брюшной полости вдоль передней поверхности крестца. Выведенную по тоннелю на промежность прямую кишку подшивают по окружности к мышцам таза отдельными кетгутовыми швами, затем отсекают излишки слепого конца и после отхожде- лия мекония края кишки без натяжения подшивают к коже промежности. Ушивают париетальную брюшину в малом тазу (подшивают отдельными швами к серозной оболочке низведенной кишки) и отверстие в брыжейке сигмы; послойно наглухо зашивают брюшную полость.

Брюшно-промежностная проктопластика при высокой атрезии с внутренним свищом имеет ряд особенностей. (Для сокращения времени вмешательства операцию могут проводить одновременно две бригады хирургов: одна — на брюшной полости, другая — на промежности.) Вскрывают брюшную полость, как описано выше (до операции в уретру вводят резиновый катетер). А. П. Биезинь, В. Duhamel рекомендуют произвести секцию мочевого пузыря и ввести в него катетер Петцера. Мобилизовав сигмовидную кишку (рис. 27.1), вводят 5 мл 0,25%-ного раствора новокаина в параректальную клетчатку, рассекают париетальную брюшину в области ректосигмоида и в переходной складке между пузырем и кишкой и выделяют прямую кишку. С помощью гидравлической препаровки тупым путем доходят до свищевого хода, который перевязывают и пересекают между двумя лигатурами, ближе к кишке; культи обрабатывают йодом и на мочевом пузыре погружают в стенку кисетным швом. Промежностный этап операции — как описано выше. Мобилизованную кишку проводят через тоннель на промежность. Завершают брюшной этап операции. После фиксации выведенной кишки к мышцам таза ее излишки отсекают и сшивают отдельными двухэтажными швами с кожей. Катетеры удаляют через 4—8 дней (у девочек при вагинальных свищах — через сутки).

Adblock
detector