Анальная трещина

Анальная трещина (трещина заднего прохода, fissuraani) — названное так Альбуказисом (936—1013 гг.) заболевание уступает по частоте лишь геморрою, а по причиняемым страданиям превосходит все проктологические и большинство непроктологических болезней. «Ужасное заболевание», «адские», «невыносимые» боли — такими определениями пользуются больные анальной трещиной. Стул, особенно при наличии запоров, становится для больных трагедией, повторяющейся изо дня в день и отравляющей жизнь. Избегая стула, больные отказываются от пищи, что способствует астенизации, но не препятствует запорам и, увы, не избавляет от страданий. Порочный круг замыкается. В конечном итоге боли вынуждают пациента искать помощи у врача. На этом фоне небольшая анальная трещина — причина всех мук — выглядит абсолютно невинно.

Не менее жестокими, чем боли, причиняемые анальной трещиной, были и методы, предложенные для ее лечения. Так, Абу Али Ибн-Сина (980—1037 гг.) рекомендовал выжигать трещины каленым железом. Беспристрастную оценку лечебных возможностей своего времени дал И. Ф. Буш, написав в своем известном «Руководстве по хирургии», что «… все средства тщетны или временно полезны». Лишь в 30-е годы нашего века в этом вопросе наметился сдвиг к лучшему. На сегодняшний день prognosisquoadsanationem при анальной трещине хороший для подавляющего большинства больных, а врачи располагают достаточным арсеналом средств для их лечения. Нужно, однако, подчеркнуть, что терапия должна быть не менее упорной, чем болезнь, и требует от всех участников лечебного процесса терпения, выдержки и обоснованного оптимизма.

Заболевают обычно люди молодого и среднего возраста, женщины в 1,5—2 раза чаще, чем мужчины, что подтверждается и нашими данными (это особенно четко прослеживается в группе больных до 30 лет).

Распределение больных трещиной заднего прохода по полу и возрасту

 

 

 

Возраст

(лет)

 

 

 

Пои

до 20

21-30

31-40

41-50

51-60′

61 и

более

Всего

Мужск. Женек.

45 119

93 126

124 139

115

128

80 95

12 19

469 626

Итого:

164

219

263

243

175

31

1095

                 

В зависимости от того, чем увенчались поиски причины заболевания, выделяют первичную и вторичную формы; по длительности болезни различают острую и хроническую формы.

Этиология первичных трещин не известна, вторичных — разнообразна. Из многочисленных теорий, объясняющих природу анальной трещины, наиболее популярны механическая, нервно-рефлекторная и инфекционная. В большинстве случаев анальная трещина является полиэтиологическим заболеванием со сложным патогенезом. В качестве причинных или предрасполагающих факторов следует отметить хронические запоры, неспецифические воспалительные заболевания прямой кишки (анит, проктит, криптит), анальный зуд, несомненно — «вечный спутник» геморрой; меньшее значение имеют поносы (мацерация кожи), гинекологическая (включая венерическую) и урологическая инфекция, а также травма при родах у женщин, кишечные паразиты и др. Первоначально трещина чаще всего возникает вследствие разрыва слизистой оболочки плотными каловыми массами при их проталкивании через суженный анальный канал (недостаточное расслабление или спазм сфинктера). Такой надрыв слизистой обычно малоболезнен, сопровождается скудным выделением крови, которое не фиксируется больным. В целом начало болезни, формирование ее органического субстрата, как правило, остается незамеченным. Продолжающееся раздражение и инфицирование дна трещины (область богата нервными окончаниями) содержимым кишечника ведет к нарастанию воспалительных явлений, что сопровождается сильнейшими болями. Боли вызывают (или усиливают) спазм наружного жома, что создает дополнительное препятствие для прохождения кала, который при каждом последующем испражнении вызывает новые повреждения и раздражение сфинктера и усиливает боли — налицо типичный пример формирования порочного круга. В связи с постоянно действующим травмирующим фактором заживление раны самопроизвольно наступить не может, болезнь без лечения принимает хроническое течение.

Трещина представляет собой щелевидный разрыв слизистой анального канала, располагающийся в большинстве случаев на задней комиссуре анального кольца, ниже морганиевых пазух. Глубина трещины может быть различной. Края хронической трещины представляются плотными, омозоленными. Если заболевание сочетается с геморроем, то трещина может располагаться в глубине между двумя смежными геморроидальными узлами.

В клинической картине преобладают жалобы на мучительные, резкие, жгучие боли, наступающие во время и усиливающиеся после дефекации, продолжающиеся много часов (8—10, иногда — сутками), иррадиирующие в мочевой пузырь и половые органы, поясницу и крестец. Кал — ленточный (резкий спазм сфинктера), иногда примесь нескольких капель крови к стулу; запоры.

Диагноз не представляет трудности, но каждый раз, имея перед собой пациента с анальной трещиной, врач, прежде чем перейти от опроса к объективному обследованию, должен помнить, что больной измучен «ужасной болезнью», легко возбудим и раздражителен, а значит, обследование нужно производить чрезвычайно осторожно и умело, не усугубляя его страданий. Начинать необходимо с внимательного осмотра промежности и заднего прохода, лучше всего в положение по Simsy или в коленно-грудном (на столе или жесткой кушетке). Перед осмотром и во время него необходимо найти ласковые, теплые слова, чтобы успокоить больного, снять излишнее напряжение, расположить его к себе, убедить в необходимости исследования, в том, что оно будет осторожным и безболезненным. Исследующий надевает резиновые перчатки, берет две марлевые салфетки и, попросив больного расслабить мышцы и глубоко, ровно дышать, осторожно раздвигает его ягодицы. Этого в большинстве случаев достаточно, чтобы увидеть трещину и поставить правильный диагноз. Иногда медицинская сестра помогает осторожно растягивать складки кожи, что улучшает обзор и позволяет внимательно осмотреть раскрывающийся анальный канал и находящиеся в нем трещины. По нашим данным, они примерно в 95% случаев находятся на задней стенке; на передней стенке, в области передней спайки, расположено около 5% трещин. Примерно у 1% больных встречаются так называемые целующиеся трещины — одновременно на задней и передней спайках. В большинстве трещин определяются участки гипертрофированных кожи (снаружи) и слизистой (внутри), последние в виде сторожевых сосочков — своеобразных полиповидных образований, закономерно встречающихся у больных с длительным анамнезом.

Пальцевое и инструментальное обследование таких больных является строго обязательным (выявление сопутствующих болезней, онкопрофилактика), но должно производиться с крайней осторожностью, а при необходимости и с обезболиванием. Сроки обследования определяются анамнезом болезни и состоянием больного (при благоприятных условиях обследование можно провести через 7—10 дней после начала лечения, сняв или ослабив болевой синдром). Наиболее частые находки, особенно при хронических трещинах, — геморрой, пектеноз, нагноения и свищи (парапроктит).

Лечение трещин заднего прохода может быть подразделено на консервативное и оперативное, но всегда должно быть комплексным. Многие из применяемых методов действуют одновременно как на трещину, так и на способствующие ее возникновению и препятствующие заживлению заболевания факторы.

Первоочередная задача — снять болевой синдром и устранить запоры, добиться ежедневного стула мягкой, не травмирующей прямую кишку консистенции. Для этого назначают, во-первых, свечи, содержащие новокаин, белладонну, гепарин и химопсин, 1—2 раза в день микроклизмы с 30—40 мл 0,5%-ного новокаина и рыбьим жиром; во-вторых, диету, содержащую много свежих овощей и фруктов, черный хлеб, овсяную кашу, простоквашу. Острые и соленые блюда, копчености, пряности, маринады, а также алкогольные напитки, включая пиво, — строго запрещаются. Перед стулом рекомендуются встречные бальзамические микроклизмы (40 мл вазелинового масла, можно использовать и рыбий жир). После стула обязательно подмывание.

Для санации прямой кишки (сопутствующие заболевания — аноректит, криптит, геморрой и др.) помимо указанных выше назначают противовоспалительные средства в свечах, микроклизмах, мазях (свечи с левомицетином, гливенол, микроклизмы с прополисом; аппликации флуцинара или санолина (мазь на ланолиновой основе, содержащая фурагин и протеазы, хорошо действуют при раздражении перианальной кожи). Курс лечения — две—три недели.

Если предпринятых мер оказалось недостаточно, а иногда и сразу (при резчайшем болевом синдроме и сильно выраженном спазме сфинктера), мы широко применяем параректальные и пресакральные блокады: новокаиновые по Вишневскому и спирт-новокаиновые по Аминеву. Благоприятное влияние оказывает новокаиновая блокада с гидрокортизоном (60 мг гидрокортизона на 100 мл 0,25%-ного новокаина). Блокаду повторяем через пять— семь дней. Нередко такое комплексное лечение уже через 8—10 дней заканчивается заживлением трещины. Обычно курс лечения и в этих случаях не превышает четырех недель.

В особо упорных случаях блокады подкрепляют повторным дозированным расширением (дилятация) анального жома с помощью ректального зеркала, направленным на снятие спазма за счет кратковременного паралича наружного жома. Процедура может быть выполнена в амбулаторных условиях и не обусловливает временной утраты или снижения трудоспособности. Ее следует производить плавно, до полного раскрытия инструмента. После дилятации прямую кишку обрабатывают 3%-ным раствором перекиси водорода, смазывают 2%-ным спиртовым раствором йода и вводят в нее на сутки марлевую полоску с мазью Вишневского или санолином. Такое комплексное лечение требует терпения и упорства от больного и врача, но уже через три—пять недель дает положительный результат в 95% случаев.

В отечественных учебниках и руководствах до сих пор встречаются рекомендации по лечению анальной трещины методом длительного местного обезболивания по А. Я. Шнее.

Предложенные им растворы содержат совкаин, карболовую кислоту и персиковое (или миндальное) масло. Действительно, масляные анестезирующие растворы дают обезболивание длительное, на 20— 25 дней. Однако их применение таит в себе угрозу таких осложнений, как воспалительные инфильтраты, временный паралич сфинктера с недержанием кала и газов, абсцессы, свищи прямой кишки. Эти осложнения наблюдаются у 10—15% больных, леченных по методу Шнее. Мы также наблюдали различные осложнения после применения масляных анестезирующих растворов, а поэтому не только отказались от них сами, но и считаем необходимым предостеречь других.

Только хронические рубцовые трещины с плотными краями, наличием пектеноза, гипертрофированными сторожевыми сосочками, упорным спазмом сфинктера и сужением анального канала подлежат оперативному лечению (около 5% трещин). Оно заключается в иссечении трещины вместе с Рубцовыми краями и сторожевыми сосочками в виде лепестка или треугольника с основанием на перианальной коже, т. е. по методике Габриэля. При пектенозе производится пектенотомия.

Сфинктеротомию, нередко рекомедуемую, в том числе и в учебниках, как обязательный прием при иссечении трещин, мы не производим и не рекомендуем другим. Умеренное расширение анального жома ректальным зеркалом и новокаиновая параректальная блокада вполне достаточны для снятия спазма сфинктера и создания необходимого покоя для заживления трещины или раны после ее иссечения. Непременным компонентом консервативного и дополнением хирургического лечения является диета, гигиена заднего прохода, теплые сидячие ванночки с марганцевокислым калием и общие ванны, а самое главное — регулярное опорожнение кишечника.

В заключение необходимо остановиться на вопросе заживления раны после иссечения рубцовых трещин. Известно, что заживление ран прямой кишки происходит в условиях постоянного травмирования и инфицирования фекальными массами. Благодаря иммунным свойствам (местным и общим), раны прямой кишки заживают обычно вполне удовлетворительно. Стремясь ускорить заживление раны после иссечения трещины, многие проктологи в последние десятилетия стали применять свободную аутодермопластику. Этот метод использован нами после иссечения рубцовых трещин у шести больных. В пяти случаях трансплантаты прижились, в одном наступило нагноение раны и отторжение пересаженного кожного лоскута. Мы полагаем, что этот метод не найдет широкого применения: он усложняет операцию и создает дополнительную травму при взятии кожных лоскутов с отдаленных участков.

В последние годы мы разработали методику, позволяющую прикрыть рану после иссечения рубцовой трещины путем перемещения кожно-слизистого лоскута, выкраиваемого из края (обычно правый) раны. Трещину иссекаем в пределах здоровых тканей окаймляющим лепестковообразным или треугольным (с основанием на перианальной коже) разрезом, по методике Габриэля, лигируем кровоточащие сосуды. Горизонтальным разрезом длиной 2,5—3 см (удобнее справа) выкраиваем кожно-слизистый лоскут и производим гемостаз. Лоскут смещаем влево и прикрываем им рану, образовавшуюся после иссечения трещины, фиксируя слизистую кетгутовыми, а кожу — шелковыми швами. На рану, обработанную йодом, — асептическая повязка, увлажненная 70°-ным этиловым спиртом.

В послеоперационный период мы не применяем опий и антибиотики, не вводим в кишку газоотводной трубки и тампонов. Режим после операции свободный. Перевязки ежедневно: после обработки 70°-ным этиловым спиртом или 2%-ным спиртовым раствором йода на рану накладываем асептическую ватно-марлевую повязку. Желательно, чтобы рана и повязка были сухими. Первые дни щадящая диета, богатая витаминами. Самостоятельный стул бывает на 4—5-е сутки. Если стула на пятые сутки нет, рекомендуется осторожно ввести в кишку мазь Вишневского или 30 мл вазелинового масла и дать больному слабительное. Обычно после этого бывает самостоятельный, почти безболезненный стул.

В противном случае встречную масляную клизму следует повторить. После стула назначаем теплые сидячие ванночки с марганцевокислым калием и полуспиртовые (влажные) асептические повязки.

На 6—7-е сутки после операции больные могут быть выписаны под амбулаторное наблюдение. Долечивание идет под контролем проктолога, с соблюдением преемственности стационарного и амбулаторного лечения. Амбулаторное долечивание длится 10—14 дней. К работе больной может приступить с небольшой линейной раной перианальной области, но должен быть на два—три месяца освобожден от поднятия тяжестей (перед выпиской на работу ему нужно выдать через ВКК соответствующую справку). Соблюдая описанную методику лечения и долечивания, мы не наблюдали осложнений и рецидивов после операции.

Больные после операции или консервативного лечения подлежат диспансерному наблюдению не менее одного—двух лет (2— 3 осмотра в год). После лечения больным даются рекомендации по гигиене заднего прохода, профилактике запоров и диете.

загрузка...