Профилактика коллапса при спинномозговой анестезии

Спинномозговая анестезия с успехом применяется многими хирургами при операциях в брюшной полости и на нижних конечностях. Более широкому ее распространению препятствуют серьезные осложнения, возникающие при этом виде обезболивания. Главным из этих осложнений является падение артериального давления во время операции (вплоть до тяжелых коллапсов) и головные боли в послеоперационном периоде (табл. 1).

Таблица 1

Частота падения артериального давления и появление головных болей при различных способах спинномозговой анестезии

Авторы

Методика анестезии

Число анестезий

Снижение артериального давления

Появление головных болей

   

Д. П. Метелкин

Совкаин 1 % с предварительным введением эфедрина подкожно

 420

72,7

 12

   

М. И. Мостковый

Дробная спинномозговая анестезия новокаином

 274

 20

 19

   

Г. М. Мухадзе

Совкаин 1 % с предварительным введением эфедрина подкожно

 7676

 46,5

 11,6

   

А. Ф. Попова

Новокаин 5% с предварительным введением кофеина подкожно

 1300

 96

 11

   

Н. Н. Рукин

Новокаин 5%

 1477

70

 6,1

   

Д. П. Федорович

Совкаин 1 % с предварительным введением эфедрина подкожно

 700

 80

 20

На основании ряда экспериментальных исследований, а также большого количества клинических наблюдений нам кажется наиболее вероятным, что падение артериального давления при спинномозговой анестезии не есть «несчастный случай, обусловленный тем, что анестезирующий раствор затекает в область продолговатого мозга, как это считают некоторые исследователи, а является результатом нарушения гемодинамики, вызываемой воздействием анестезирующего вещества на корешки спинного мозга.

Введенное субарахноидально анестезирующее вещество быстро фиксируется нервными элементами (вследствие чего и наступает анестезия) и в обычных условиях через 5—10 минут после введения не может

свободно перемещаться в ликворе и попасть в область продолговатого мозга в сколько-нибудь значительной концентрации.

Нарушение проводимости корешков сопровождается параличом большого количества заложенных в них вазоконстрикторов и расширением обширной сети артериол и капилляров в анестезированной зоне. Выключение корешков происходит к тому же настолько быстро и на столь значительном протяжении, что центральные и периферические механизмы, регулирующие сосудистый тонус, часто не успевают включиться. Артериальное давление снижается, наступает анемия мозга, следствием чего являются бульбарные расстройства и дальнейшее нарушение гемодинамики.

Исходя из этих представлений о природе коллапса при спинномозговой анестезии, для борьбы с ним с успехом применяют различные сердечно-сосудистые средства (кофеин, камфора, эфедрин), массивные внутривенные вливания жидкостей и крови, опускают головной конец стола (для улучшения кровенаполнения мозга). Эти мероприятия в большинстве случаев позволяют ликвидировать коллапс, и летальность от спинномозговой анестезии в настояще время не больше, чем от наркоза. Так, по данным Б. А. Петрова, летальность на 12 733 спинномозговые анестезии равна 0,03%, а на 1300 наркоза — 0,07%. Эти мероприятия, однако, не предупреждают снижения артериального давления, и при обычной методике спинномозговая анестезия, как правило, протекает при низком артериальном давлении, часто с довольно длительными снижениями максимального давления до 70—60 мм. Наступающая при этом известная степень анемии головного мозга не может пройти бесследно и вызывает так называемые бульбарные расстройства (бледность, тошноту, головокружение и т. п.) и, как нам кажется, является одной из главных причин головных болей в послеоперационном периоде.

Исходя из этих соображений, мы считаем, что артериальное давление на протяжении спинномозговой анестезии необходимо поддерживать на достаточно высоком уровне и не допускать длительных и резких его снижений.

Применяемый для этой цели эфедрин, как это видно из приведенной выше таблицы, недостаточно эффективен. Внутривенное вливание жидкостей или крови, к которому приступают с начала операции или даже до нее, также не предупреждает снижения артериального давления.

Наиболее мощное сердечно-сосудистое средство — адреналин (по Н. Г. Полякову-Сманевичу он в 100 раз сильнее эфедрина), хотя и обладает очень быстрым и сильным сосудосуживающим действием и энергично повышает артериальное давление, но действие его кратковременно (2—5 минут). Поэтому адреналин не может самостоятельно применяться для предупреждения снижения артериального давления.

Ряд авторов в 1913—1925 гг. установил, что сосудосуживающее действие адреналина усиливается под влиянием некоторых находящихся в организме веществ. Берн и Шауман экспериментально доказали удлинение и усиление действия адреналина при наличии в организме эфедрина.

Рочберг и Эпгер в 1942 г. в случаях коллапса при высокой спинномозговой анестезии, когда повысить артериальное давление инъекциями эфедрина, вливанием жидкостей и другими обычными мерами не удавалось, вводили эфедрин и адреналин одновременно, что давало стойкий эффект.

Эти наблюдения побудили нас одновременно с общепринятой перед спинномозговой анестезией инъекцией 1 -5% раствора эфедрина вво-

дить 0,25—0,1% раствор адреналина в расчете на длительный сосудосуживающий эффект этих препаратов при совместном их введении.

Спинномозговую анестезию мы производим >по обычной методике тонкой (не бировской) иглой 1% раствором совкаина в дозе от 0,6 до 0,9 мл.

Раствор совкаина в ампулах мы приготовляем следующим образом: в кипящую бидестиллированную воду всыпаем порошок совкаина, кипятим 1 минуту, в стерильных условиях разливаем в предварительно стерилизованные ампулы из нейтрального стекла. Ампулы запаиваем над пламенем спиртовки и стерилизуем при 1,5 ат 30 минут. Ампулы при этом не лопаются и получается надежная стерилизация раствора.

После анестезии больного укладывают на операционном столе горизонтально без подушки. Артериальное давление необходимо регистрировать каждые 5—10 минут на протяжении всей операции. Если максимальное давление снижается до 110—100 мм, следует немедленно повторно ввести подкожно 0,25—0,1% раствор адреналина и 0,5—5% раствор эфедрина. Инъекции адреналина и эфедрина можно производить многократно в случаях повторного снижения артериального давления.

Для инъекции адреналина и эфедрина в операционной на отдельном столике всегда должен быть готов запас адреналина и эфедрина в ампулах и два стерильных однограммовых шприца.

После операции больного укладывают на 8—10 часов без подушки с приподнятым ножным концом кровати.

По приведенной методике произведено 240 операций под спинномозговой анестезией 1% раствором совкаина.

Таблица 2

Название операции / Количество оперированных

Резекция желудка — 34
Резекция кишечника — 13
Холецистэктомия — 9
Лапаротомии разные (ушивание прободных язв, чревосечения по поводу непроходимости, гинекологические операции) — 35
Операции по поводу выпадения прямой кишки — 31
Аппендэктомия по поводу деструктивных аппендицитов — 25
Операции на почках, мочеточниках и мочевом пузыре — 20
Пластические операции на уретре (по Холыюву и Соловову) — 5
Поясничные симпатэктомии — 34
Операции на нижних конечностях — 34

Всего — 240

Из табл. 2 видно, что мы избегали применять спинномозговую анестезию там, где операцию легко и просто можно произвести под местной инфильтрационной анестезией. С другой стороны, большинство операций потребовало сравнительно высокого уровня введения совкаина, что, согласно утверждению большинства авторов, дает наибольший процент коллапсов.

Измерение артериального давления на протяжении операции каждые 10 минут показало, что через 2—3 минуты после подкожной инъекции (перед анестезией 1 мл 5% раствора эфедрина и 0,25 мл 0,1% раствора адреналина) максимальное артериальное давление повышается на 30—60 мм и, постепенно снижаясь, остается на высоком уровне в течение от 10 минут до нескольких часов в зависимости от индивидуальных особенностей реакции организма на спинномозговую анестезию и вводимые лекарственные вещества

У 136 человек из 240 после однократной инъекции растворов эфедрина и адреналина перед анестезией артериальное давление до конца

операции держалось на более высоком уровне, чем до операции. У больных не было обычной для спинномозговой анестезии бледности, головокружения и тошноты.

У 92 больных в разные моменты операции (в большинстве случаев) в первые 30 минут от начала анестезии) артериальное давление снизилось до исходных цифр или несколько ниже (но не ниже 100 мм).

Минимальное артериальное давление изменяется незначительно, поэтому в дальнейшем мы будем иметь в виду только максимальное давление.

Это вызывало через 2—3 минуты повышение артериального давления до прежних высоких цифр обычно уже до конца операции или несколько дольше. Рис. 36 и 37 дают представление об артериальном давлении у этих больных на протяжении операции.

Таким способом нам удалось поддерживать артериальное давление на высоком уровне на протяжении всей операции у 228 больных из 240 (95%).

Иногда (у 4 больных) по ходу больших и продолжительных операций приходилось вводить 0,1% раствор адреналина и 5% раствор эфедрина несколько раз (до 4 раз по 0,25 мл), чтобы поддерживать давление на высоком уровне.

Нельзя вводить одномоментно 0,1% раствора адреналина больше 0,5 мл, так как в противном случае произойдет очень резкое повышение артериального давления, что может оказаться небезразличным для некоторых больных. Для правильной дозировки необходимо пользоваться однограммовым шприцем.

У 12 больных из 200 (5%) в разные моменты операции, несмотря на предварительную инъекцию растворов адреналина и эфедрина, насту-, пило снижение артериального давления на 30—40 мм ниже исходных цифр (но не ниже 80 мм). Наступившее состояние нельзя было расценивать как коллапс, так как снижение давления не сопровождалось резкой’ бледностью, тошнотой, рвотой и другими явлениями, характерными для коллапса; некоторые больные отмечали только легкое головокружение.

Во всех подобных случаях немедленно опускали головной конец стола и вводили 0,1% раствор адреналина: подкожно 0,5 мм или внутривенно 0,1 мл (больше 0,1 мл внутривенно одномоментно вводить нельзя, так как это дает очень резкое повышение артериального давления). В обоих случаях подкожно вводили также 1 мл 5% раствора эфедрина! Если с начала операции производили внутривенное вливание крови или жидкостей, то инъекцию адреналина (6,1 мл 0,1% раствора) делали через резиновую трубку системы, применяемой для внутривенного!! вливания.

Благодаря этим мероприятиям артериальное давление держалось на низких цифрах всего несколько минут, и, по-видимому, поэтому снижение его происходило для больных практически бесследно.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что, благодаря применению одновременных инъекций раствора эфедрина и адреналина, до анестезии и на протяжении операции удалось значительно уменьшит частоту снижения артериального давления (до 5% на 240 анестезий) и избежать появления коллапсов. Необходимо еще раз подчеркнуть, что не следует ждать резкого снижения давления, а лучше вводить адреналин повторно, как только оно снизится до 110 или 100 мм. Чтобы не пропустить этого момента, врач, измеряющий артериальное давление, должен внимательно наблюдать за больным и всегда иметь наготове шприц с адреналином и эфедрином.

Высокое артериальное давление (180—190 мм) больные обычно переносят хорошо и не испытывают никаких неприятных ощущений. Увеличение давления выше 190 мм (это бывает при введении 0,1% раствора адреналина в дозе, превышающей 0,25 мл) иногда вызывает головную боль, которая, впрочем, проходит по мере снижения артериального давления. В подобных случаях полезно подкожно ввести 1 мл 5% раствор» кофеина и немедленно сделать спинномозговую анестезию.

У 240 наших больных в послеоперационном периоде не было головных болей, характерных для спинномозговой анестезии (по наблюдениям разных авторов, они встречаются в 13—20% случаев). Это, по-видимому находится в зависимости от мероприятий, проводимых нами в направлении поддержания артериального давления.

Мы избегаем применять описанную методику больным с артериальным давлением до операции выше 140 мм.

Полученные результаты позволяют надеяться, что этим просты» методом можно значительно снизить опасность и неприятные последствия спинномозговой анестезии.