Обезболивание при радикальных операциях по поводу заболеваний легких

Радикальные операции на легких — пневмонэктомии и лобэктомии — производятся чаще всего по поводу бронхоэктатической болезни и злокачественных опухолей.

Больные с этими заболеваниями обычно находятся в ослабленном состоянии и поэтому механических и токсических раздражений при операции должно быть как можно меньше. Для этого необходимо выбрать наиболее совершенный метод обезболивания, свести до минимума повреждения оперируемых тканей.

Обезболивание может идти двумя путями: во-первых, угнетением центральной нервной системы до глубокого сна, в результате чего наступает прекращение возбудимости через нервнорефлекторные механизмы (это достигается тем или другим усыпляющим наркозом); во-вторых, прекращением проводимости раздражения по нервным стволам от места оперативного вмешательства к центральной нервной системе в результате введения в ткани и нервные проводники раствора новокаина или другого подобного вещества (при этом наступает перерыв нервной проводимости в рецепторной и проводниковой частях нервнорефлекторного механизма).

Местная новокаиновая инфильтрационная и проводниковая анестезия является наиболее эффективной при производстве радикальных операций на легких. Мы успешно пользуемся ею во всех случаях радикальных легочных операций до настоящего времени.

Для местной анестезии мы применяем 0,25% раствор новокаина с адреналином, а инфильтрацию тканей проводим в основном по методу так называемого ползучего инфильтрата, предложенного проф. А. В. Вишневским. На одну операцию расходуется до 2—3 л раствора. Иногда в глубине ткани для усиления анестезии вводят небольшое количество более крепкого раствора новокаина и смазывают поле операции 10% раствором кокаина.

При внутригрудных операциях мы начинали местное обезболивание с новокаиновой шейной ваго-симпатической блокады по А. В. Вишневскому. Первоначально мы применяли двустороннюю блокаду и наблюдали при этом значительное повышение артериального давления (до 180/100 мм и выше), что создавало острую гипертонию.

Один случай смерти заставил нас совершенно отказаться от двусторонней шейной блокады. Опишем этот случай.

Больной М., 26 лет. страдавший нагноившейся бронхоэктазгей нижней доли левого легкого, был назначен на операцию лобэктомии. В операционной в 9 часов 45 минут произведена обычная двусторонняя шейная новокаиновая (0,25%) ваго-симпатическая блокада по 50 мл с каждой стороны (при артериальном давлении 135/75 мм), затем новокаиновая анестезия грудной стенки. Еще до разреза кожных покровов артериальное давление повысилось до 180/100 мм при пульсе 130 ударов в минуту и после разреза кожи (в 10 часов 20 минут) — до 200/120 мм при пульсе 140 ударов. В 10 часов 30 минут больной умер при явлениях расстройства кровообращения (цианоз) и остановки сердечной деятельности. На вскрытии было обнаружено полнокровие внутренних органов, что соответствует опытам И. П. Павлова с перерезкой блуждающих нервов.

После этого наблюдения мы применяли только одностороннюю шейную блокаду.

Необходимо отметить, что и в этом случае наблюдались тяжелые осложнения.

Опасность двусторонней шейной блокады мы объясняем проникновением анестезирующего раствора в фасциальный футляр сосудисто-нервного пучка и непосредственно к стволам блуждающих нервов. Это приводит к полному химическому пересечению нервных стволов, в результате чего, согласно учению И. П. Павлова, происходит тяжелое расстройство кровообращения.

Как показали наши наблюдения и исследования многих хирургов, односторонняя шейная блокада снижает проводимость раздражений от места операции к центральной нервной системе, что благоприятно сказывается на течении операции и послеоперационного периода.

При проведении односторонней шейной блокады мы рекомендуем вводить не 50—60 мл и более 0,25% раствора новокаина, а 20—30 мл, что предупредит некоторые осложнения.

Обращает на себя внимание общее аналгезирующее действие местной новокаиновой анестезии, которое особенно ясно выступает при введении больших количеств слабого раствора новокаина.

Этот раствор всасывается из инфильтрированных тканей, поступает в русло кровеносных и лимфатических сосудов и понижает восприимчивость к раздражителям рецепторного аппарата, ослабляя тем самым возбудимость центральной нервной системы. Местная анестезия по своим аналгезирующим действиям приближается к действию общих наркотических веществ.

Наши клинические наблюдения показывают, что больные после введения больших количеств (1—2 л) 0,25% раствора новокаина находятся в дремотном состоянии и относительно слабо реагируют на обстановку, связанную с производством большой операции.

Наиболее удобным для оперирования под местной анестезией является положение больного на животе, при этом лучше делать задним разрез с резекцией одного ребра и надсечением двух соседних.

Поле операции разделяют на четыре зоны, которые последовательно инфильтрируют анестезирующим раствором: первая зона — грудная стенка с межреберными нервами, причем к анестезии последних добавляют алкоголизацию; вторая зона — область симпатических узлов на боковой поверхности тел позвонков; третья зона — область прохождения ствола блуждающего нерва; четвертая зона — область периброкхиальных нервных сплетений.

Применительно к этому разделению зон местная анестезия успешно может быть достигнута и при переднем, и при боковом доступах к корню легкого. Кроме указанных основных пунктов анестезии, раствор новокаина вводят р толщу разделяемых сращений между плевральными поверхностями.

Никаких особых шокогенных зон мы не отмечаем, так как анестезирующий раствор легко распространяется по межфасциальным щелям на большое расстояние по принципу «футлярной» анестезии, захватывая имеющиеся в данной области нервные сплетения. Особенно ясно видно широкое распространение раствора новокаина во время анестезии второй зоны. При введении 200—300 мл этого раствора под внутригрудную фасцию по всему боковому скату позвоночника вздувается водяной пузырь. При этом в жидкость погружается весь пограничный ствол, узлы и ветви симпатического нерва. Новокаин распространяется отсюда до переходной складки плевры.

Таким же путем наводняется и третья зона анестезии, т. е. область распространения ветвей блуждающего нерва, а затем и четвертая зона— перибронхиальная клетчатка с широкими нервными сплетениями.

Следует иметь в виду, что все четыре зоны анестезии должны быть связаны между собой так, чтобы инфильтрация тканей переходила из одной зоны в другую. Только при этом наступает полное и длительное обезболивание, которое, по нашим наблюдениям, держалось около 3—4 часов.

Во время операции нужно строго следить за состоянием артериального давления; если оно снижается, необходимо произвести дополнительную анестезию, главным образом перибронхиальных сплетений. В целях прекращения проводимости раздражений по блуждающему нерву и повышения артериального давления мы применяли алкоголизацию этого нерва в области первичного бронха. Для этого мы вводили в толщу нерва 85% спирт в количестве 1—2 мл, после чего артериальное давление быстро повышалось до нормы и не снижалось до конца операции, несмотря на оперативные манипуляции в области нервных сплетений на бронхах. Однако в послеоперационном периоде, как правило, наступало осложнение (отек легких с переходом в пневмонию с последующим тяжелым течением болезни). Поэтому мы от этой алкоголизации отказались.

То же следует сказать и об односторонней анестезии открытого блуждающего нерва на шее по Бурденко. Хотя эта операция оставляет менее тяжелый след, чем алкоголизация, но также представляет опасность последующего отека легких (проф. Тонких).

Независимо от того, какое обезболивание применено в каждом отдельном случае, необходимо по возможности избегать каких бы то ни было механических повреждений ствола блуждающего нерва и его ветвей.

Поэтому когда мы обнаруживаем после вскрытия переходной складки блуждающий нерв, то, прежде чем выделить главный бронх, мы пересекаем отдельно каждую веточку нерва, идущую к бронху, предварительно захватив ее тупым однозубым крючком.

За последние 6 лет мы произвели 291 радикальную операцию на легких (лобэктомий—157 и пневмонэктомий — 92) и 42 операции, приближающиеся к ним. Всего с предыдущими было сделано 316 операций (по поводу бронхоэктатичеекой болезни — 287 и рака легких — 29).

Кроме местной анестезии, при 7 операциях мы применили усыпляющий эфирный наркоз и при 22 — комбинированное обезболивание (к местной анестезии добавляли эфирный, закисью азота и гексеналовый наркоз).

Как во время эфирного наркоза, так и в некоторых случаях комбинированного обезболивания мы применяли интратрахеальный эфирно- кислородный метод.

Наш небольшой опыт показал, что интратрахеальный эфирно-кислородный наркоз не дает глубокого она с подавлением рефлексов. При добавлении углекислоты сон был более глубокий, но все же, если операция продолжалась 3 часа и больше, у больного снижалось артериальное давление, причем от добавления местной анестезии эффект получался незначительный.

Наркоз с включением еще закиси азота, т. е. с четырьмя ингредиентами, требовал специального изучения, что затрудняло его применение при длительных операциях.

Сложное применение интратрахеального наркоза и более тяжелое течение послеоперационного периода привели к тому, что мы прибегаем к нему в исключительно редких случаях.

Использование интратрахеальной трубки при местном обезболивании оказалось совершенно неприемлемым. После прекращения действия анестезии в трахее трубка раздражает ее до такой степени, что появляются эпилептиформные припадки. Во время местной анестезии, когда больной лежит на животе, нет необходимости применять интратрахеальную трубку, так как она не помогает ни при асфиксии, ни при каком-либо другом осложнении.

Почти во всех случаях интратрахеального наркоза различными средствами хирурги применяют дополнительную местную анестезию. Мы отмечали, что такого вида комбинированное обезболивание не всегда дает положительный результат (эффект получается только при систематическом проведении обезболивания на всем протяжении операционного поля).

Дополнительный наркоз (эфиром, закисью азота, гексеналом) при недостаточной местной анестезии вызывал спокойный сон у тех больных, общее состояние которых к моменту дачи наркоза было удовлетворительным.

В случаях же, близких к терминальному состоянию, усыпляющий наркоз даже ухудшал состояние больного.

Мы применяли курареподобные препараты для облегчения оперативного вмешательства на легких и убедились в том, что введение особого препарата и искусственного дыхания осложняет обезболивание, тем более, что расслабление мышц можно получить при правильно произведенной местной анестезии.

В остановке же дыхания никогда не бывает необходимости при легочных операциях

На основании имеющихся литературных данных можно предположить, что перидуральная анестезия представляет известное удобство при проколах в области поясничных позвонков.

Однако в области грудных позвонков с наклоненными остистыми отростками обеспечить безопасность пункции не всегда возможно. Это и заставило нас воздержаться от применения указанной анестезии при легочных операциях.

Таким образом, местное обезболивание 0,25% раствором новокаина с адреналином при радикальных операциях на легких имеет следующие положительные качества:

1. Отсутствие токсичности. Применяя местную анестезию при длительных внутригрудных операциях (от 2 до 5 часов) и вводя до 3 л раствора новокаина, мы ни разу не наблюдали признаков интоксикации как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

2. Простота техники анестезии. На фоне широкого применения местной анестезии при всех клинических операциях изучение анестезии грудной полости вполне доступно каждому хирургу. В нашей клинике

многие хирурги довольно быстро овладели техникой анестезии и производством операций. При этом врач не зависит ни от наркоза, ни от наркотизатора.

3. Местная анестезия является наиболее управляемой. Внимание хирурга, производящего операцию, сосредоточено одновременно как на обезболивании, так и на технике производимого вмешательства. Обезболивающий раствор вводят в том направлении, которое требуется для оперирования, причем техника анестезии (гидравлическая препаровка) помогает технике оперирования.

Исходя из изложенного, мы считаем, что в наших условиях большие внутригрудные операции с успехом могут быть выполнены под местной анестезией.

Adblock
detector