Новокаиновое обезболивание — влияние на функцию почек

Широкое распространение новокаинового обезболивания в Советском Союзе обязано отечественным ученым. Особенно много внимания новокаиновой анестезии уделил А. В. Вишневский, который, учитывая значение фасциальных футляров в строении человеческого тела, предложил свой способ обезболивания путем введения новокаина в соответствующий футляр, облегчающий ту или иную группу мышц. Им же был предложен метод тугого ползучего инфильтрата, который, выгодно отличаясь от обыкновенной послойной инфильтрации тканей по ходу разреза, позволяет производить сложные операции как в брюшной, так и в грудной полости. Также известно, что новокаиновое обезболивание является эффективным средством предупреждения и лечения шоковых состояний.

Доказано, что артериальное давление у больных, оперируемых под новокаиновой анестезией, подвержено большим колебаниям. Изучался также пульс у этих больных. Что же касается функции почек, то она никем не определялась в зависимости от этого вида обезболивания. Во всяком случае нами в этом направлении никаких литературных источников найдено не было. Позволим поэтому привести собственные наблюдения.

Почечную функцию у больных во время операций под новокаиновой анестезией или в комбинации с другими видами обезболивания мы наблюдали 36 раз. Из этого числа у 24 больных операции производились под инфильтрационной новокаиновой анестезией. При такого рода обезболивании функция почек носила разнообразный характер. В одних случаях мочеотделение на протяжении всей операции не выходило из границ физиологической нормы, в других же наступала олигурия и даже полная задержка мочеотделения. Так, у 10 больных как во время операции, так и после нее почечная функция не нарушалась. Большинство из них подверглось несложным операциям (паховые вправимые грыжи, водянка яичка и др.). В этих случаях тщательно произведенное обезболивание, повидимому, предотвращало возникновение болевого импульса на месте операции вследствие наступившей анестезии аппарата интерорецепторов. Таким образом, к клеткам коры головного мозга болевые раздражители в данном случае не притекали.

Следует, однако, отметить, что столь благоприятные результаты получались лишь у больных с устойчивой психикой, у которых ожидание операции и сам процесс обезболивания не вызывали душевных переживаний. У других же больных (а таких было большинство), с легко возбудимой нервной системой, наблюдались значительные нарушения со стороны мочеотделения.

Больной Кон-нов, 38 лет, оперирован по поводу семиномы правого яичка. Операция— правосторонняя гемикастрация. Обезболивание — новокаиновая инфильтрационная анестезия 0,5% раствором в количестве 200 мл. Больной был очень обеспокоен предстоящей операцией. Во время же ее производства волнение его резко усилилось. Боли он не ощущал, однако все его тело покрылось обильным потом. Наблюдавшаяся до операции полиурия с момента начала ее сменилась прогрессивно нараставшей олигурией.

Мы полагаем, что существенную роль в нарушении почечной функции играет в этих случаях восприятие бодрствующим больным окружающей, необычной для него и внушающей страх обстановки.

Помимо этого, следует предположить, что, несмотря, казалось бы, на полное выключение периферического нервного аппарата, все же какое-то число болевых импульсов поступает в кору головного мозга и оттуда

рефлекторно воздействует на внутренние органы, в частности, на почки. И чем серьезнее операция, чем затруднительнее осуществить полную анестезию, тем резче будут выражены расстройства со стороны деятельности почек.

Наступающие изменения в артериальном давлении у больных, оперированных под местной инфильтрационной анестезией, Л. А. Андреев также объясняет невозможностью достигнуть абсолютного обезболивания.

С целью создания лучшего обезболивания нередко пользуются новокаиновой анестезией в комбинации с тем или иным видом наркоза. Обыкновенно операция начинается под новокаиновой анестезией. Когда же ее оказывается недостаточно для предупреждения поступления болевых рефлексов к внутренним органам, когда особенно начинает сказываться нарушение психики больного, хирург прибегает к наркозу.

Мы это объясняем следующим образом. Повидимому, местная анестезия в таком случае плохо блокировала интерорецептивный аппарат в месте операции. Вследствие этого наступало раздражение клеток коры головного мозга с последующим нарушением функций внутренних органов. Примененный эфирный наркоз, выключив внешние раздражители, в силу своей недостаточной способности торможения коры не предупреждал дальнейшего поступления болевых импульсов к почкам, в результате чего и развивалась анурия, являющаяся одним из проявлений операционного шока.

Лучшие результаты получались, когда новокаиновая анестезия применялась у больного, уже находившегося под эфирным наркозом. Умелое и своевременное использование ее в особенно чувствительных тканях- и органах (брюшина, брыжейка, нерв) и, что очень важно, при заблаговременно выключенном сознании позволяло значительно уменьшить поступление в кору головного мозга болевых импульсов из места операции и тем самым ослабить вредное влияние операционной травмы на почечную функцию.

Более выгодным оказывается сочетание местной новокаиновой анестезии с неингаляционным (пентотал-натриевым) наркозом, причем особенно благоприятно сказывались свойства такой комбинации, когда новокаиновая анестезия применялась как средство, усиливающее действие пентоталового наркоза. Последний, повидимому, способствует более глубокому торможению коры головного мозга по сравнению с эфирным наркозом и, кроме того, не вызывает тягостного для больных состояния удушья в начале операции, а также резкого возбуждения перед наступлением глубокого сна. В этих случаях если и наступала анурия, то она была кратковременной. У некоторых же больных дело ограничивалось умеренной олигурией, которая вскоре исчезала. Приведем пример.

Больная Кон-ва, 78 лет, поступила в клинику по поводу острого холецистита Предложена срочная операция, на которую больная дала согласие. Операция — холецистэктомия. Обезболивание произведено в палате. После инъекции 1 мл 1% раствора морфина введен внутримышечно 2% раствор пентотал-натрия в количестве 50 мл. Через 15 минут наступил глубокий сон, и больная была перевезена в операционную, где ей дополнительно произвели анестезию передней брюшной стенки 0,5% раствором новокаина. После этого приступили к операции. Обнаружен флегмонозный холецистит. Произведена холеиистэктомия. Три марлевых тампона в рану. Больная выздоровела.

Как видно из вышеприведенной кривой, у больной, несмотря на значительное оперативное вмешательство, почти не наступило расстройств со стороны мочеотделения. Послеоперационный период протекал гладко.

Мы также охотно пользовались инфильтрационной новокаиновой анестезией для усиления действия закиси азота. Путем блокирования рецепторов на месте предполагаемой операции мы в процессе ее в значительной степени уменьшали приток болевых раздражений в кору головного мозга. Анестезия передней брюшной стенки, кроме того, помогала нам избавиться от довольно существенного недостатка при наркозе закисью азота, а именно от напряжения мышц, которое, как известно, вызывает большие затруднения у хирурга при манипуляции в брюшной полости.

Такого рода комбинация газовой смеси с новокаиновой анестезией полностью себя оправдала. Благодаря этому оказалось возможным совершенно не применять эфирного наркоза, без которого нельзя было обойтись, если не была произведена анестезия передней брюшной стенки.

Таким образом, принимая во внимание все вышеизложенное, мы полагаем, что наиболее выгодным является комбинированный способ обезболивания (наркоз + новокаиновая анестезия). Таким путем лучше всего можно предупредить поступление нервных импульсов к почкам и тем самым максимально сохранить их функцию во время операции.