Наркоз закисью озота

Выбор обезболивания при производстве хирургических операций имеет чрезвычайно ответственное значение. Несмотря на относительно большое количество наркотических средств, мы не имеем еще такого, которое сочетало бы в себе безопасность для больного и максимально удобства для хирурга.

Выбор обезболивания часто является задачей более трудной и ответственной, чем производство самой операции.

Стремясь к использованию лучших и безопасных сторон каждого наркотического вещества, мы волей-неволей должны обратить свое внимание на вещество совершенно безопасное, мало применяемое, к сожалению, в хирургии, а поэтому и мало практически изученное, несмотря ни на что оно является наиболее старым средством, т. е. к закиси азота.

С тех пор, как закись азота была открыта, все согласны с тем, что она безвредна и в малых концентрациях безопасна для больного. Однако, несмотря на это, распространения в хирургии, особенно в нашей страши она не получила. Главной причиной этого явления служит не столько кажущаяся сложность ее применения, сколько предъявление к ней требований выше ее возможностей. Закись азота и ее наркотические свойства рассматриваются изолированно, совершенно без учета тех неиспользуемых качеств, которые ею приобретаются в сочетании с ничтожным, а следовательно, и безопасными дозами других наркотических веществ. Вот почему имеется необходимость не только напомнить хирургам о существовании закиси азота, но и лишний раз подчеркнуть то важное обстоятельство, что не все возможности хотя бы закиси азота, до сих пор использованы.

Таким образом, даже самое старое наркотическое вещество полностью не изучено и прекрасные свойства его забыты. Поэтому позволим себе кратко о них напомнить.

Закись азота и ее применение в целях обезболивания имеют свои! историю. Как наркотическое вещество, способное уничтожать боль при; производстве хирургических операций, оно было открыто раньше эфира! и хлороформа, однако непостоянство действия не позволило пользоваться им так широко, как двумя последними средствами. Еще задолго до первой демонстрации обезболивающих свойств закиси азота Дэви описывал те ощущения, которые он получал при вдыхании этого газа. Дэви указывал на легкость во всех членах человеческого организма под влиянием вдыханий, чувство общего благосостояния и наклонность к смеху; все окружавшие предметы казались гораздо ярче и крупнее, слух приобретал большую впечатлительность, мысль, разорвав связь с внешним миром, неслась в область фантазии.

Это описание было далеко недостаточно для того, чтобы появилось у кого-либо желание, кроме самого исследователя, использовать свойство газа в целях борьбы с болью при производстве операций.

Прошло несколько десятков лет, прежде чем закись азота была признана хирургами. В противоположность эфиру, открытие которого с быстротой молнии распространилось по всему миру и изучение свойств которого особенно бурно началось в России, закись азота не получила столь широкого распространения. Изучение ее свойств теплилось, не угасало окончательно но и не разгоралось. Это случилось потому, что для длительных операций чистой закисью азота пользоваться было нельзя, а при добавлении к ней воздуха или кислорода сон не наступал. Тем не менее,, потерпев поражение на хирургическом фронте, закись азота не была забыта. Ею пользовались дантисты, которым для удаления зуба надо было всего несколько секунд, и лучшее для этой цели вещество трудно было найти. Действительно, несколько вдохов закиси и пациент впадает в бессознательное состояние, экстракция производится без всякой боли, а еще через несколько секунд он открывает глаза и сразу ориентируется в обстановке. Если прибавить к быстроте простоту применения, а главное — расслабление жевательной мускулатуры, наступающее при засыпании, то не приходится удивляться, что закись азота, не получив признания в хирургической практике, нашла широкое применение в зубоврачевании. Однако, как часто бывает, вслед за успехами, достигнутыми при применении эфира и хлороформа, стали проскальзывать нотки тревоги и опасения, ибо время от времени поступали сведения о летальных исходах при их применении, в то время как закись азота в зубоврачебной практике не вызывала тревог. И вот взоры хирургов опять обращаются к закиси азота.

Вследствие опасности развития асфиксии при обезболивании закисью азота появилась мысль пользоваться ею в смеси с кислородом. Однако желаемого эффекта получено не было. Такая смесь давала лишь опьянение и, по мнению многих, не являлась болеутоляющим средством.

Дальнейший шаг по пути применения закиси азота, именно для длительных операций, сделал Бер. Он применил для достижения необходимой концентрации в крови закиси азота и одновременного обеспечения организма кислородом эту же смесь закиси азота с кислородом, но под давлением. В результате автор пришел к заключению, что, будучи применена под давлением, закись азота может быть идеальным анестезирующим веществом благодаря ее следующим свойствам:

1) не соединяясь химически с кровью, а только в ней растворяясь, закись азота позволяет пользоваться ею при вполне обеспеченной дозировке кислорода;

2) действие наступает и проходит почти в момент начала и прекращения вдыхания газа;

3) отсутствует период возбуждения, не возникает тошноты, рвоты, головной боли, диспепсии и других неприятных последствий;

4) главнейшее преимущество — безвредность, так как, применяемая по предлагаемому способу, она не действует ни на температуру, ни на кровяное давление, не нарушает дыхания и сердцебиения.

Как было сказано, для обеспечения достаточного напряжения газа в крови было предложено увеличить внешнее давление. Для этой цели были построены в некоторых городах особые операционные. И действительно, благодаря этим, хотя громоздким и дорогостоящим сооружениям, была доказана возможность без вреда для больного безболезненно

производить операции и достигать длительного усыпления с сохранение нормального газообмена у больного. Наркоз действовал почти мгновение и также быстро наступало пробуждение после прекращения дачи газа.

С. П. Боткин в целях разрыва патологических рефлексов, идущих с внутренних органов, решил использовать целебные свойства закиси азота. По его заданию ассистент клиники Кликович сконструиров аппарат для приготовления закиси азота и стал не только изучать свойства газа в сочетании его с кислородом, но и применять эту смесь не с наркотической целью, а с лечебной. Его экспериментальные работы, клинические наблюдения и выводы не только интересны по своей оригинальности и новизне даже и теперь, но, главное, важны для развития дальнейшего изложения нашего доклада; поэтому позволю себе несколько подробнее на них остановиться.

Прежде всего он испробовал действие смеси закиси азота с 20% кислорода на себе; после пяти вдыханий он заметил, что мог ущипнуть себя за руку почти безболезненно. Тогда он взял булавку и, постепенно увеличивая давление, проколол насквозь складку кожи при ничтожнейшей, по его словам, боли.

Предполагая, что анестезия вследствие вдыхания газа распространяется, кроме кожи и слизистых оболочек, отчасти и на другие нервыон сделал заключение, что припадки болей со стороны внутренних органов могут быть облегчены действием средства, от которого эффект наступает чрезвычайно быстро и проходит, не оставляя дурных последствий.

В то время существовало единое мнение, что вдыхание закиси азота с количеством кислорода, достаточным для поддержания окислительных процессов в организме, безвредно и безопасно, но при этом и бесполезно. Кликович, веря первому, не соглашается со вторым и считает, что без вредное вещество, дающее возможность через 1—1,5 минуты безболезнен но прокалывать руку, при возможности продлить это состояние сколько угодно времени следует применять с пользой в терапии. Следующее наблюдение убедило его в этом.

По сообщению Кликовича, больной как бы замер в одной позе и только глазамипросил к нему не прикасаться. Посиневшими пальцами левой руки он впился в тело сердечной области, судорожно придавливая левую руку правой. На мертвенно бледно» лице его изображался ужас. Широко открыты глаза, расширены зрачки, капли пота на лбу—все создавало тяжелую картину предсмертной тоски. Не прошло и одной минуты после дачи закиси азота, как больной начал делать короткие, но глубокие вдохи, пульс стал полный, бледность лица начала уменьшаться. Больной отнял от сердца правую руку и ближе прижал ко рту воронку. Он передал, что чувствовал, как щемящая боль в области сердца, под влиянием вдыханий перешла в неопределенное «нытье» и затем прошла совершенно. Говоря о субъективных ощущениях, при вдыхании смеси закиси азота с кислородом, он указывает, что самым постоянным является чувство прохлады в груди и значительное облегчение дыхания, как при выходе из душной комнаты на воздух.

Это позволило Кликовичу расширить показания к применению закиси азота при легочных заболеваниях. Особенно яркий успех был им получен при заболеваниях, связанных с болями, особенно с теми, которые наступали периодически. Исключительно велика заслуга Кликовича в том, что он первый с неизменным успехом применил закись азота для обезболивания родов. Приходится удивляться, как скоро об этом забыли, вернее, почему эти работы не нашли своего продолжателя. Повидимому, трудность получения закиси азота и громоздкость ее применения были тому причиной.

Возможность быстрого устранения боли с помощью применения закиси азота дала повод поставить вопрос о применении ее при оказании скорой помощи.

Начальник Скорой помощи Москвы, покойный А. С. Пучков, направил ко мне врача А. Д. Сергеева, для консультации по поводу использования препаратов барбитуровой кислоты для предупреждения шока при несчастных случаях. Использовать их предполагалось тотчас по приезде машины скорой помощи к месту происшествия. Обсуждая положительные и отрицательные стороны действия этих препаратов, мы все же пришли к убеждению, что пользоваться ими на месте происшествия не следует хотя бы потому, что торможение коры, достигаемое ими, может в случаях, требующих неотложного вмешательства, хирургического или терапевтического, затушевать истинную картину; диагноз во-время не будет поставлен и сроки вмешательства будут отодвинуты.

Между тем мысль предупредить шок, сделать перевозку пострадавшего безболезненной была правильной и требовала своего разрешения. Еще во время Великой Отечественной войны для борьбы с транспортным шоком приходилось прибегать к предварительной новокаиновой блокаде. Однако это не всегда можно было сделать. При большом наплыве раненых, когда эвакуировать надо было во что бы то ни стало, для этого нехватало рук, да и повязки в ряде случаев мешали этому.

Сделать безболезненным оказание первой помощи и последующую транспортировку пострадавшего было мечтой каждого врача.

Единственно возможным, казалось, было применение закиси азота.

Я предложил А. С. Пучкову использовать для этих целей закись азота. К этому времени промышленность освоила производство наркозных аппаратов, налаживалось также и производство самой закиси азота заводским путем.

Врач А. Д. Сергеев, горячо взявшийся за дело, смог применить это непревзойденное анестезирующее вещество прямо на месте происшествия. Обнаружив жертву уличного движения на рельсах, под колесами трамвая, прежде чем начать мучительное извлечение, пострадавшему дают маску. Несколько секунд достаточно, чтобы наступила аналгезия. Пострадавшего извлекают без добавочных раздражителей, его перевязывают и шинизируют. Не снимая маски, укладывают на машину и без всяких мучений перевозят.

Я сказал только об устранении боли в условиях оказания первой помощи при несчастных случаях. Врач А. Д. Сергеев расскажет в своем выступлении, какое истинное благодеяние для больных, страдающих сильными болями, при различного рода коликах, прободных перитонитах, родовых схватках и т. д. оказывает закись азота в период транспортировки.

Использование закиси азота в практике скорой помощи дает громадные перспективы на будущее.

Как в первом случае — использование закиси азота в чистом виде у дантистов, так и во втором случае — использование первой, гипнотической фазы наркоза в лечебных и профилактических целях, — мы показали действие этого вещества при применении его в чистом виде и в смеси с кислородом.

Мы до сих пор еще ничего не сказали об использовании закиси азота в целях наркоза при длительных операциях.

Прежде чем к этому перейти, необходимо несколько слов сказать об основных ее свойствах.

Закись азота не имеет цвета и запаха. Вкус слегка сладковатый. Поддерживает горение, но не поддерживает окислительных процессов. Растворима в воде, спирту, крови и других жидкостях. Закись азота выделяется из организма большей частью через легкие в течение 2—3 минут в неизмененном виде. Под действием щелочей закись азота не изменяется, что важно для применения поглотителя при проведении наркоза с рециркуляцией, т. е. закрытым методом. Для наркоза закись азота применяется открытым, полуоткрытым, закрытым способом и под давлением. Анестетический эффект находится в зависимости от концентрации закиси во вдыхаемой смеси: 40% закись в смеси с воздухом дает аналгезию, 40—70% — потерю сознания; концентрация закиси до 85—90% в сочетании с кислородом вызывает анестезию, однако ведет к аноксемии и аноксии. Наркотической концентрацией считается 80% закиси на 20% кислорода. Животные и люди длительное время без вреда могут переносить вдыхание этой смеси, которая достаточна для большого числа хирургических операций. При такой концентрации аноксии не бывает. При анестезии открытым методом, по нашим исчислениям, расходуется следующее количество закиси азота: для ребенка 4—6 л, для женщины — 6—8 л и для мужчины — 10—12 л в минуту. Закрытый метод введения наркоза снижает расход газа в 4—6 раз, так как при этом пополнение идет лишь для покрытия диффузии газа через кожу, операционную рану и утечку в щели между маской и кожей или между трубкой и голосовыми связками при интратрахеальном методе.

Закись азота слегка угнетает температурный центр, во время наркоза отмечается небольшое снижение температуры. На дыхательный центр вдыхание закиси азота не действует ни раздражающим, ни угнетающим образом, отсутствует также раздражение кашлевого центра. При этой анестезии не бывает рвоты. Лучшим доказательством отсутствия раздражающего действия закиси азота на рвотный центр является никогда не встречающаяся тошнота при соблюдении физиологических концентраций. При отсутствии аноксии закись азота не раздражает и не угнетает ни вазомоторного, ни вагусного центра, ни каротидного синуса. Нет раздражающего действия на легочный эпителий и мышцы бронхов. Дыхательные движения ритмичны. Паралич дыхания при аноксии наступает раньше остановки сердечной деятельности.

Обмен веществ под наркозом слегка понижается. Падения содержания адреналина не происходит. Функция печени остается нормальной, так же как и содержание в ней гликогена. Функция почек не изменяется. Кожа, как было сказано, пропускает сквозь себя закись азота, и, повидимому, во время диффузии газ действует расширяющим образом на периферические сосуды. Во время наркоза это сказывается повышенной кровоточивостью из периферических сосудов. Кровяное давление, по нашим наблюдениям, не только не снижается, а, наоборот, имеет тенденцию к небольшому повышению,—обстоятельство, очень ценное в борьбе с операционным и травматическим шоком, особенно в военно-полевых условиях. Венозное давление, повидимому, так же как и артериальное, при аноксии имеет тенденцию к повышению.

Из всего сказанного можно сделать вывод, что закись азота совершенно безвредна для организма и что раздражающее и угнетающее влияние на центры, ткань и органы зависит главным образом от степени аноксемии, при которой протекает наркоз.

Быстрое наступление сна, отсутствие периода возбуждения, а также побочных наркозных и посленаркозных явлений и быстрое пробуждение делают этот вид наркоза исключительно ценным, особенно в военно-полевой обстановке.

Однако, как уже было сказано, закись азота не дает релаксации мышц. Это большое неудобство при ряде операций, особенно при операциях на органах брюшной полости. Отсутствие релаксации — основной недостаток закиси азота при применении ее в физиологических концентрациях. Так говорится обычно в статьях, учебниках и монографиях о закиси азота. Однако это не совсем так: при нормально проводимом наркозе мы его не наблюдали.

К недостаткам закиси азота следует отнести и неодинаковую реакцию на наркоз со стороны каждого больного. В одних случаях достаточно полный наркоз достигается при физиологической концентрации, в других — концентрацию приходится усиливать. При этом всегда необходимо помнить, что усиление концентрации для углубления сна возможно лишь за счет уменьшения дачи кислорода, т. е. за счет неизбежной в таких случаях аноксемии. Человек легко переносит уменьшение кислорода до 15 и даже 10%, но период кислородного голодания неизбежно сопровождается цианозом, поэтому он не должен быть длительным. Искусство наркотизатора состоит в том, чтобы сообразно с ходом операции доводить больного до нужной глубины наркозного сна.

Перед дачей больному наркоза закисью азота рекомендуется применять морфин, атропин, скополамин.

Для каждого из этих средств существуют свои показания, зависящие от состояния больного.

Правильная медикаментозная подготовка позволяет в части случаев достигать полного наркоза закисью азота для длительных операций. Однако при операциях полостных полного расслабления брюшных мышц добиться бывает невозможно. Эти неудачи мы имели в первый период работы с закисью азота. Действительно, стремление во что бы то ни стало довести больного до состояния полной релаксации приводило к неизбежной аноксемии.

Казалось, что закись имеет гораздо больше противопоказаний, несмотря на свою безвредность, чем показаний для длительных операций.

Другое мы видим при использовании закиси азота в сочетании с другими видами обезболивания.

Так, например, добавление небольших доз эфира достаточно для достижения и глубокого сна, и полной релаксации. На трехчасовую операцию по поводу опухоли кардиального отдела желудка требовалось для расслабления брюшной .стенки от 18 до 35 г эфира.

Мышечной релаксации легко можно добиться и применением кураре- подобных веществ. Однако при применении их всегда следует помнить, что обездвижение больного должно сочетаться с полным обезболиванием. Давая закись азота и применив курареподобное вещество, необходимо подавить добавлением новокаина болевые импульсы, ибо особенно легко за обездвижением просмотреть недостаточную глубину наркозного сна, что может повести к развитию болевого шока. Правда, М. С. Григорьев и М. Н. Аничков говорят о том, что кураре усиливает наркоз, однако оснований для таких выводов не имеется, и случаи шока наблюдались нами точно так же, как и другими авторами.

Как известно, полное мышечное расслабление наступает при спинномозговой анестезии. В этом отношении спинномозговая анестезия не имеет себе равного средства, но, как известно, и она имеет недостатки. К ним надо отнести присутствие больного на собственной операции и то падение кровяного давления, которого так боятся хирурги.

Добавление закиси азота избавляет больного и от первого и от второго недостатка. Особенно хорошо это сочетание спинномозговой анестезии и наркоза закисью азота при длительных желудочных операциях. Больной просыпается через несколько минут после снятия маски в прекрасном настроении, которое увеличивается от известия, что операция уже окончена, а хирург имел возможность спокойно оперировать при полностью расслабленной брюшной стенке, не опасаясь роковой двадцатой минуты, когда развивается коллапс от спинномозговой анестезии.

Таким образом, и здесь одно вещество, дополняя другое, взаимно устраняет недостатки каждого.

В наш век, век развития и внедрения учения И. П. Павлова, мы должны сделать все возможное для снятия лишних вредных раздражителей не только во время операции, но и при болезненных перевязках и болевых приступах, тем более что это так легко сделать таким безопасным и безвредным веществом, как закись азота.

Таким образом, закись азота может найти себе применение в хирургической и терапевтической клиниках; она может быть использована для кратковременных и для длительных операций.

Более широкое изучение и практическое применение закиси азота должно быть насущной необходимостью и терапевтов, и хирургов.

Adblock
detector