Местная анестезия при операциях на галеностопном суставе и костях стопы — ProfMedik Медицинский Портал

Местная анестезия при операциях на галеностопном суставе и костях стопы

Любое оперативное вмешательство на голеностопном суставе и костях стопы можно выполнить совершенно безболезненно под местной новокаиновой анестезией, соблюдая те принципы, на которые указывал А. В. Вишневский. Для этого нужно пользоваться слабым (0,25%) раствором новокаина, что. позволяет безопасно вводить относительно большое количество жидкости даже ослабленному больному. Далее раствор должен быть приготовлен на такой основе, которая по своему химическому составу наиболее приближается к физиологическому. После долгих исканий в этом направлении А. В. Вишневский, как известно, принял следующий рецепт:

Novocaini 2,5, Natri chlorati 5,0. Kalii chlorati 0,075, Calcii chlorati 0,125, Sol. Adrenalini0,1% 2,0, Aq. destill. 1 000,0.

Вводимый в ткани стерильный раствор следует перед употреблением подогревать до температуры тела, но не кипятить, так как от этого новокаин теряет свои анестезирующие свойства. Анестезирующий раствор приготовляют следующим образом. Дестиллированную воду со всеми ингредиентами, за исключением новокаина, кипятят 15 минут и уже в конце кипячения к составу добавляют порошок новокаина, после чего спустя минуту кипячение прекращают. Раствор адреналина добавляют перед операцией из расчета две ампулы (по 1 г каждая) на 1 л.

Технически обезболивание области голеностопного сустава удается осуществить довольно легко, так как даже обширная деформация стопы, связанная с основным заболеванием, не отражается существенно на возможности блокирования анестезирующим веществом чувствительных нервов, расположенных выше лодыжки. Окружность голени около лодыжек у больных различной конституции не вариирует так сильно, как это мы наблюдаем в отношении окружности мягких тканей бедра или таза, где выполняется футлярная новокаиновая блокада при операциях на коленном и тазобедренном суставах. Выполненная по нашему поручению Д. Ф. Ковалевым работа на секционном материале показала, что контрастные растворы, вводимые в футляры голени, закономерно заполняются у лиц различной конституции, обильно прокрашивая мышечные ткани, заключенные в футляры, и нервные стволы.

На основании топографо-анатомических исследований с рентгенологической проверкой, а также накопленного опыта института мы

позволяем себе рекомендовать такую методику обезболивания при операциях на голеностопном суставе и костях стопы.

Анестезия операционного поля начинается с футлярной блокады на голени. Первый внутрикожный новокаиновый желвак очень тонкой иглой производят на 10 см выше нижнего края наружной лодыжки (т. е. на расстоянии, равном длине указательного пальца взрослого мужчины) и на 1 см кпереди от края малоберцовой кости. Уже через анестезированный участок кожи делают вкол длинной 10-сантиметровой иглой, медленно скользящей по внутренней стороне малоберцовой кости. Иглу погружают в мягкие ткани почти перпендикулярно продольной оси конечности. Конец иглы должен следовать за образующимся впереди него новокаиновым инфильтратом; он проникает между костями через межкостную связку в мягкие ткани задневнутренней стороны голени.

При правильно выполненной блокаде под кожей выше внутренней лодыжки всегда четко контурируется плотный инфильтрат от 100 мл введенного здесь раствора новокаина. Затем конечность ротируют кнаружи для осуществления футлярной новокаиновой блокады передне-наружного отдела голени. Внутрикожный новокаиновый желвак, выполненный также очень тонкой иглой, делают на том же уровне, что и первый внутрикожный желвак, но по внутренней стороне голени (на 8 см выше нижнего края внутренней лодыжки) и на 2 см кзади от заднего края большеберцовой кости. Потом длинную иглу медленно вводят в мягкие ткани голени в горизонтальной плоскости, погружаясь в толщу мышц и прокалывая межкостную связку, проникая в мягкие ткани передне-наружной стороны голени.

Новокаиновый инфильтрат таким образом распространяется между ахилловым сухожилием и малоберцовой костью в футляре задней большеберцовой мышцы и в футляре малоберцовых мышц. Анестезирующий раствор при выполнении второй блокады вводят в том же количестве (100 мл), причем медленное введение иглы и постоянное инфильтрирование тканей гарантируют возможность избежать повреждения сосудистого пучка, расположенного около межкостной связки.

В Институте хирургии имени А. В. Вишневского таких осложнений при обезболивании не было. Обычно больные после выполнения второго этапа новокаиновой блокады жалуются на неприятное, но недолго длящееся чувство давления в тканях голени и ощущение распирания. Во избежание этого у больных с повышенной нервной возбудимостью осуществление второго этапа новокаиновой блокады следует производить более медленно.

Для успешного завершения анестезии глубоких слоев тканей тыльного отдела стопы необходимо выполнить третью футлярную блокаду. Для этого игла с раствором должна проникнуть глубоко под сухожилие общих разгибателей пальцев и крестообразной связки голени. Местом вкола является передний край наружной лодыжки на 3 см выше нижнего края. Тонкой, а затем более толстой и длинной иглой, скользящими по передней поверхности большеберцовой кости, анестезирующий раствор вводят с таким расчетом, чтобы под нижним краем крестообразной связки голени отчетливо определялся инфильтрат, распространяющийся далее на тыл стопы. Для выполнения этой блокады бывает достаточно 60 мл раствора, и только у более тучных людей следует увеличивать его до 70 мл.

Обычно после выполнения указанных новокаиновых блокад отмечается, кроме отечности стоп и голени, кратковременная анемизация кожных покровов, указывающая также на сосудосуживающее действие

адреналина, входящего в состав анестезирующего раствора. Это является достаточной гарантией успеха обезболивания. В дальнейшем хирург отмечает йодной настойкой в виде узкой полоски линию будущего разреза па голеностопном суставе или костях стопы.

При астрагалэктомии, т.-е. при наиболее трудной и крупной операции на голеностопном суставе, раствор вводим сначала сзади и вдоль малоберцовой кости, а затем, огибая наружную лодыжку в виде серпа, переходим на переднюю поверхность стопы, постепенно достигая внутреннего края ладьевидной кости. Ширина инфильтрата по линии будущего разреза на всем протяжении должна быть не меньше 3 см. Обычно для анестезии всего участка операционного поля оказывается достаточно 150—170 мл раствора новокаина.

Этими мероприятиями и заканчивается обезболивание. Для уверенности в хорошей анестезии при введении раствора под кожу следует прокалывать ткани до кости. Отсутствие при этом болевой реакции на укол в пяточную, кубовидную или ладьевидную кости является убедительным доказательством полноценности анестезии.

В отличие от операции в грудной и брюшной полостях, а также от вмешательств на крупных суставах, где принцип А. В. Вишневского — «смена шприца и ножа» — является абсолютно обязательным, при вмешательстве на голеностопном суставе в описываемой нами методике обезболивания дополнительной анестезии в процессе выполнения операции уже не требуется. Даже обширные рубцовые процессы, являющиеся следствием как специфических, так и неспецифических заболеваний в костях и суставах стопы, не являются противопоказанием к использованию местной анестезии по принципу А. В. Вишневского.

В Институте хирургии имени А. В. Вишневского за последние 4 года было сделано 38 крупных вмешательств на голеностопном суставе и костях стопы, главным образом в связи с имевшимся туберкулезом.

Во всех случаях операции в смысле качества анестезии прошли безупречно, несмотря на то, что у некоторых больных отмечалась весьма значительная нейро-психическая реакция (повышенная возбудимость, бессонница перед операцией, а иногда и страх при мысли о боли во время операции). Некоторые операции были довольно продолжительны — до получаса и более.

С целью пролонгации действия анестезирующего вещества перед наложением кожных швов и последующей гипсовой повязки мы вводили всегда дополнительно 1 мл 1% раствора пантопона (такое же количество препарата больной получал до операции). Никаких других снотворных или болеутоляющих средств больные перед операцией и во время ее не получали.

Для практических врачей важно знать начало прекращения местного действия анестезирующего вещества, сигналом к чему является появление капиллярного кровотечения из губчатого вещества кости. Это нужно учитывать всегда.

В заключение следует подчеркнуть, что послеоперационное течение у наших больных после вмешательств, выполненных на голеностопном суставе и костях стопы под местной анестезией по принципу А. В. Вишневского, протекало, как правило, гладко. Мы не наблюдали ни некроза кожных покровов, ни нагноительных процессов, ни формирования свищей, несмотря на то, что в оперированных суставах нередко отмечались обширные деструктивные изменения, иногда в сочетании с вульгарной инфекцией. Мы объясняем это нейротрофическим действием новокаина и благотворным действием масляно-бальзамического антисептика Вишневского, введенного в пораженный сустав.