Воспалительные осложнения медиастинитов

Данные о частоте наиболее распространенных воспалительных осложнений у наблюдавшихся нами больных представлены в таблице ниже.

Эмпиема плевры. Данное осложнение встречается очень часто, особенно при вторичных ГМ. Механизм развития плевритов может быть различен. Возможно первичное инфицирование плевры при одновременной перфорации пищевода и медиастинальной плевры. Другим вариантом является распространение процесса с медиастинальной клетчатки по протяжению. Наконец, инфицирование может происходить гематогенным и лимфогенным путем. На практике вероятно возможно сочетание двух последних механизмов. Существенным моментом в развитии плевритов является также нарушение оттока крови и лимфы от плевральных листков, вследствие сдавления инфильтрированной клетчаткой средостения лимфатических протоков и непарной и полунепарной вен.


Частота воспалительных осложнений у больных различными формами гнойного медиастинита

Формы заболевания

Число больных

Число больных с осложнениями

Эмпиема плевры

Пневмония

Перикардит

Флегмона грудной стенки

 

абс. %

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Первичные

80 42,1

22

27,5

26

32,5

2

2,5

Вторичные

40 21,1

31

77,5

26

65,0

6

15,0

3

7,5

Послеоперационные

70 36,8

26

37,1

32

45,7

4

5,7

5

7,1

Всего

190 100,0

79

41,5

84

44,2

10

5,3

10

5,3

 

В наших наблюдениях частота развития плевритов при вторичных ГМ составила 77,5%, при первичных и послеоперационных 27,5% и 37,1% соответственно. Практически в 100% случаях развивалась эмпиема при тотальных и задних нижних медиастинитах. Течение данного осложнения зависело, в первую очередь, от адекватности санации и дренирования первичного гнойного очага и было, как правило, длительным иторпидным.

Пневмонии при медиастинитах обычно развиваются вследствие аспирации на фоне гипостаза. Кроме того, возможно развитие данного осложнения по типу септического метастаза лимфогенным или гематогенным путем. Частота развития пневмоний при ГМ составляет 34-45% (в наших наблюдениях 44,2%). Развитие у находящегося в стационаре больного с ГМ абсцесса легкого (4-7% по литературным данным) на наш взгляд следует расценивать как явный дефект ведения пациента. Основой профилактики пневмоний и абсцессов легкого является тщательная санация трахеобронхиального дерева, достигаемая назначением соответствующих препаратов, физиопроцедур и лечебной гимнастики, а в случае необходимости повторных лечебных бронхоскопий.

Перикардит. При первичных (перфоративных) ГМ перикардиты наблюдаются нечасто, обычно в терминальных стадиях процесса как последнее проявление тяжелого сепсиса. Е.Н. Попов при травматических медиастинитах отмечал перикардиту 11,8% больных, мы в своей практике их не наблюдали. При вторичных (контактных) ГМ перикардиты встречаются достаточно часто; частота их развития, по некоторым данным, достигает 44%, в наших наблюдениях — 15%. Выпот в полости перикарда, как правило, инфицирован. Стремительное накопление выпота может привести к развитию тампонады сердца и летальному исходу.

Клинические проявления перикардита могут теряться на фоне общего тяжелого состояния больных; ослабление сердечных тонов при ГМ достаточно часто наблюдается и при отсутствии перикардита. Поэтому единственным способом своевременной диагностики данного осложнения являются обязательные повторные рентгенологические и эхокардиографические исследования. Развитие перикардита наблюдалось обычно на второй неделе послеоперационного периода, на фоне относительной стабилизации состояния больных. На рисунке 5.1. представлена рентгенограмма больного одонтогенным медиастинитом, течение которого в послеоперационном периоде осложнилось развитием двухсторонней эмпиемы плевры и перикардита.

Забрюшинная флегмона. Наблюдается редко, в терминальных стадиях заболевания. VaideeswarР. и TandonS.P. сообщили о развитии забрюшинной флегмоны при ГМ у больного СПИДом. Мы в своих наблюдениях отметили 2 случая распространения гноя в забрюшинное пространства, один из которых был выявлен во время оперативного вмешательства, а другой — только при патологоанатомическом исследовании. В обоих случаях причиной ГМ был синдром Бурхаве.

Основываясь на этих наблюдениях, считаем необходимым проведение у больных со спонтанным разрывом пищевода до операции ультразвукового исследования забрюшинного пространства, а во время оперативного вмешательства тщательной ревизии диафрагмы для выявления возможных затеков медиастинального гнойника через ее естественные отверстия.

Остеомиелит позвонков. Сообщения о развитии данного осложнения относятся в основном к доантибиотической эре. Б.С. Розанов сообщил о 12 наблюдениях остеомиелита позвонков за 30 лет работы в данной области, отмечая поражения только шейного отдела позвоночника. Из этих 12 больных умерло 8, непосредственной причиной смерти был прорыв гнойника в спинномозговой канал с развитием цереброспинального менингита М.А. Подгорбунским и Т.И. Шраером описан случай развития остеомиелита тел 7-8 грудных позвонков, закончившийся выздоровлением с образованием небольшого кифоза. В современных публикациях поражение позвонков и межпозвоночных дисков при ГМ описывается редко, мы таких случаев не наблюдали.

Флегмоны грудной стенки у больных ГМ обычно развиваются в связи с оказанием оперативного пособия торакотомным доступом. Предпосылкой развития данного осложнения являются неадекватная санация и дренирование средостения и плевральной полости; неверный уход за раной и дренажами; несвоевременные диагностика и оперативное вмешательство при нагноениях послеоперационной раны. Частота данного осложнения в наших наблюдениях составила 5,3%.