Варианты клинического течения гнойного медиастинита

Особенности клинического течения ГМ зависят от целого ряда обстоятельств, начиная от причин и механизмов возникновения и развития первичного заболевания и заканчивая состоянием защитных систем организма больного. Существенное значение имеют наличие предсуществующих изменений клетчатки и индивидуальные особенности строения соединительнотканных образований средостения, а также характеристики возбудителя (возбудителей) заболевания. Все эти обстоятельства обуславливают форму течения гнойного процесса (абсцесс или флегмона) и скорость его распространения, что в свою очередь, и определяет вариант клинического течения.

Многие больные ГМ на ранних стадиях заболевания зачастую получают неадекватное лечение, как правило, включающее в себя антибактериальные препараты, что также влияет на клинику заболевания.

Существуют три варианта клинического течения острого гнойного воспаления клетчатки средостения. При молниеносном развитии в течение менее 2 суток с начала заболевания наблюдается тотальное поражение медиастинальной клетчатки при клинической картине резистентного к терапии инфекционно-токсического шока. Абсолютное большинство таких случаев заканчивается летально. При остром течении гнойного медиастинита к исходу 2-4 суток наблюдается развернутая клиника тяжелого гнойного процесса при различной распространенности поражения клетчатки без четкой тенденции к отграничению. О подостром течении ГМ можно говорить, когда отчетливые клинические проявления появляются в сроки не ранее 5 суток с момента инициации, а гнойный процесс в средостении ограничен одним из отделов. Причинами подобного течения ГМ могут быть медленное развитие перфорации пищевода (по типу пролежня), исходное снижение реактивности больного и др.

Анализ изученных нами 190 случаев заболевания гнойным медиастинитом показал картину, представленную в таблице (см. ниже).

При первичных медиастинитах, основной причиной которых является травма пищевода, достаточно высока частота подострого течения процесса. На практике это зачастую приводит к необоснованно длительному (до 5-7 суток!) «динамическому» наблюдению за больными, особенно когда имеются сложности с объективным подтверждением проникающего характера повреждения.

При вторичных медиастинитах, первопричиной которых, как правило, являются гнойно-воспалительные процессы в челюстно-лицевой зоне и ЛОР-органах обычно наблюдается бурное развитие процесса, и основная часть диагностических ошибок обусловлена «человеческим фактором». Случаи подострого течения заболевания чаще имеют место после не вполне адекватного дренирования глубоких флегмон шеи.

Варианты клинического течения различных форм гнойного медиастинита

Формы

Число

 

Варианты клинического течения

заболевания

больных

молниеносное

острое

подострое

 

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Первичные

80

42,1

2

2,5

36

45,0

42

52,5

Вторичные

40

21,1

1

2,5

23

57,5

16

40,0

Послеоперационные

70

36,8

2

2,9

25

35,7

43

61,4

Всего

190

100,0

5

2,6

84

44,2

101

53,2

Высокая частота «сглаживания» остроты процесса при послеоперационных медиастинитах объясняется тем, что практически после всех операций, способных осложниться ГМ, средостение тем или иным образом дренируется. Еще одной причиной диагностических ошибок в таких ситуациях является субъективизм оценки соответствия тяжести состояния больных объему оперативного вмешательства и сроку послеоперационного периода. Поэтому «необъяснимо» тяжелое течение раннего послеоперационного периода после вмешательств на органах средостения, должно быть основанием для настойчивого поиска гнойного очага в медиастинальной клетчатке.

Молниеносное течение ГМ наблюдается исключительно редко, и случаи быстрой смерти больных в стационарах, как правило, связаны с запоздалой госпитализацией.

Необходимо также отметить, что говорить о четкой стадийности в течении ГМ обычно не приходится, поскольку, как правило, наблюдается непрерывное нарастание общих и местных клинических проявлений. Поэтому, на наш взгляд, выделение стадии «ложного затишья» — «ремиссии, возникающей после тяжелых начальных проявлений», которая по некоторым данным, наблюдается у 15 — 25% больных, не обосновано. Во всех наблюдаемых нами случаях наблюдалось лишь некоторое уменьшение болевого синдрома при сохранявшихся и нараставших системных проявлениях заболевания.