Варианты клинического течения гнойного медиастинита
Особенности клинического течения ГМ зависят от целого ряда обстоятельств, начиная от причин и механизмов возникновения и развития первичного заболевания и заканчивая состоянием защитных систем организма больного. Существенное значение имеют наличие предсуществующих изменений клетчатки и индивидуальные особенности строения соединительнотканных образований средостения, а также характеристики возбудителя (возбудителей) заболевания. Все эти обстоятельства обуславливают форму течения гнойного процесса (абсцесс или флегмона) и скорость его распространения, что в свою очередь, и определяет вариант клинического течения.
Многие больные ГМ на ранних стадиях заболевания зачастую получают неадекватное лечение, как правило, включающее в себя антибактериальные препараты, что также влияет на клинику заболевания.
Существуют три варианта клинического течения острого гнойного воспаления клетчатки средостения. При молниеносном развитии в течение менее 2 суток с начала заболевания наблюдается тотальное поражение медиастинальной клетчатки при клинической картине резистентного к терапии инфекционно-токсического шока. Абсолютное большинство таких случаев заканчивается летально. При остром течении гнойного медиастинита к исходу 2-4 суток наблюдается развернутая клиника тяжелого гнойного процесса при различной распространенности поражения клетчатки без четкой тенденции к отграничению. О подостром течении ГМ можно говорить, когда отчетливые клинические проявления появляются в сроки не ранее 5 суток с момента инициации, а гнойный процесс в средостении ограничен одним из отделов. Причинами подобного течения ГМ могут быть медленное развитие перфорации пищевода (по типу пролежня), исходное снижение реактивности больного и др.
Анализ изученных нами 190 случаев заболевания гнойным медиастинитом показал картину, представленную в таблице (см. ниже).
При первичных медиастинитах, основной причиной которых является травма пищевода, достаточно высока частота подострого течения процесса. На практике это зачастую приводит к необоснованно длительному (до 5-7 суток!) “динамическому” наблюдению за больными, особенно когда имеются сложности с объективным подтверждением проникающего характера повреждения.
При вторичных медиастинитах, первопричиной которых, как правило, являются гнойно-воспалительные процессы в челюстно-лицевой зоне и ЛОР-органах обычно наблюдается бурное развитие процесса, и основная часть диагностических ошибок обусловлена “человеческим фактором”. Случаи подострого течения заболевания чаще имеют место после не вполне адекватного дренирования глубоких флегмон шеи.
Варианты клинического течения различных форм гнойного медиастинита
|
Высокая частота “сглаживания” остроты процесса при послеоперационных медиастинитах объясняется тем, что практически после всех операций, способных осложниться ГМ, средостение тем или иным образом дренируется. Еще одной причиной диагностических ошибок в таких ситуациях является субъективизм оценки соответствия тяжести состояния больных объему оперативного вмешательства и сроку послеоперационного периода. Поэтому «необъяснимо» тяжелое течение раннего послеоперационного периода после вмешательств на органах средостения, должно быть основанием для настойчивого поиска гнойного очага в медиастинальной клетчатке.
Молниеносное течение ГМ наблюдается исключительно редко, и случаи быстрой смерти больных в стационарах, как правило, связаны с запоздалой госпитализацией.
Необходимо также отметить, что говорить о четкой стадийности в течении ГМ обычно не приходится, поскольку, как правило, наблюдается непрерывное нарастание общих и местных клинических проявлений. Поэтому, на наш взгляд, выделение стадии “ложного затишья” — “ремиссии, возникающей после тяжелых начальных проявлений”, которая по некоторым данным, наблюдается у 15 – 25% больных, не обосновано. Во всех наблюдаемых нами случаях наблюдалось лишь некоторое уменьшение болевого синдрома при сохранявшихся и нараставших системных проявлениях заболевания.