Ушивание дефекта желудка при медиастините

Идея первичного восстановления механической целостности поврежденной пищеводной стенки, безусловно, привлекательная сама по себе, волновала хирургов, начиная с конца девятнадцатого века — именно к этому времени относятся первые случаи наложения швов на шейный отдел пищевода.

Способы устранения источника у больных ГМ, развившихся после перфораций пищевода            

Причина развития первичного ГМ

Число больных

Способы устранения источника ГМ

(число больных/число летальных исходов)

Не устранялся

Ушивание дефекта

Удаление пищевода

Повреждения инородными телами

36/2

33/1

2/1

1/0

Ранения

4/0

2/0

2/0

Ятрогенные повреждения

15/7

12/5

3/2

Спонтанный разрыв пищевода

10/6

3/2

7/4

Другие заболевания

12/9

10/8

1/1

1/0

Итого

77/24

60/16

8/4

9/4

 

Техника пищеводного шва за эти годы была достаточно отработана. Швы на пищевод накладываются по оси органа (за исключением нечастых случаев протяженных поперечных разрывов и ранений), поскольку поперечный шов подвергается значительной нагрузке из-за продольного расположения мышечных волокон. Края раны иссекаются предельно экономно, с унесением только явно нежизнеспособных тканей. Полезным техническим приемом является дополнительная продольная миотомия, позволяющая с большей тщательностью обработать слизистую оболочку.

Наиболее распространенным вариантом пищеводного шва до настоящего времени остается двухрядный с раздельным ушиванием слизистой и мышечной оболочек, однако применялись и иные варианты — двухрядный шов с наложением первого ряда через все слои, а второго — с захватом мышечного слоя и адвентиции; двухрядный с аппаратным прошиванием слизистой и ручным мышечного слоя; однорядный шов. Предпочтительно использование современных шовных материалов, таких как полисорб. Число сообщений о применении в хирургии повреждений пищевода механического шва невелико. В. Gayetet. at. пришли к выводу, что наложение аппаратного шва целесообразно при разрывах протяженностью не более 5 сантиметров. Имеются единичные сообщения об эндоскопическом механическом закрытии пищеводного дефекта.

Во всех случаях, когда возможно, следует осуществлять дополнительное укрепление линии швов пищевода.

Наиболее часто используются аутоткани, которые фиксируют не только к линии швов, но и вокруг нее в виде заплаты. Выбор ткани зависит от конкретных клинико-анатомическими условий. При ушивании ран шейного отдела пищевода используются — медиальная часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы по Е.Н. Попову, реже — другие близрасположенные органы и ткани. В случае локализации повреждения в верхней или средней частях грудного отдела используют лоскуты из диафрагмы, межреберных мышц, медиастинальной плевры, перикарда, ткань легкого, прядь длиннейшей мышцы спины, прядь большого сальника. При локализации разрыва в нижнегрудном и абдоминальном отделах пищевода оптимальным является укрытие линии эзофагоррафии манжетой из дна желудка, поскольку это прием воссоздает антирефлюксный механизм, препятствующий забросу кислого желудочного содержимого в пищевод и далее в средостение. Считается, что укрепление швов пищевода аутотканями в среднем в два раза снижает частоту развития несостоятельности.

Возможно использование для дополнительной герметизации швов пищевода специальных синтетических материалов и медицинских клеев. М. Arndtи Н. Bunteдля закрытия пищеводных дефектов применяли сеть из викрила, которую фиксировали к стенке пищевода викриловыми же швами, с хорошими непосредственными результатами. В.Ф. Жупан и соавт. использовали клей МК-6 для наружной герметизации швов, а А.Ф. Черноусое и соавт. закрывали линию швов цианакрилатным клеем со стороны слизистой оболочки через эндоскоп.

Однако, как и раньше в настоящее время не существует однозначного ответа на вопрос о целесообразности наложения швов у больных с выраженными деструктивными изменениями пищевода и окружающей клетчатки. Обычно это увязывается со сроками от момента перфорации до оперативного вмешательства. Если необходимость и возможность наложения швов в первые 6 часов после повреждения никем не оспаривается, то максимально допустимый срок оценивается различными хирургами от 12 до 72 часов. Поэтому частота ушивания дефектов пищеводной стенки (при всех перфорациях) в различных статистиках колеблется от 4 до 80%. В наших наблюдениях ушивание было предпринято в 10,4% случаев.

В 1958 году Н.М. Амосов писал: «Опыт старых хирургов показал, что зашивать рану пищевода бесполезно, так как края ее некротизированы, а свищ и без зашивания заживает легко». К сожалению, до настоящего времени это положение нельзя считать полностью опровергнутым. Даже авторы, которые рекомендовали выполнять ушивание пищевода при технической возможности в любые сроки после перфорации, мотивировали это тем, что «при развитии в последующем несостоятельности это способствует уменьшению контаминации медиастинальной клетчатки и более быстрому купированию воспалительного процесса». Поэтому необходимо признать, что ушивание дефекта вариант допустимый, но не единственный и не имеющий строго доказанных преимуществ переддругими вариантами действий.