Топографоанатомическое строение фасциальных образований шеи и средостения

Средостение (mediastinum) — это часть грудной полости, содержащая сложный комплекс органов и нервно-сосудистых образований, располагающаяся между двумя плевральными мешками, и ограниченная по бокам медиастинальными плеврами: спереди — задней поверхностью грудины, сзади — передними поверхностями тел грудных позвонков (с третьего по одиннадцатый), снизу сухожильным центром купола диафрагмы. Верхняя граница средостения не представлена никакими анатомическими образованиями. Условную верхнюю границу различные авторы вводят исходя из произвольно выбранных ориентиров; наиболее логичным и естественным представляется считать верхней границей средостения уровень apertura thoracicus superior.

С практической точки зрения для оптимизации выбора хирургического доступа средостение делится на переднее и заднее, верхнее и нижнее. Условной границей, делящей средостение на переднее и заднее, считается фронтальная плоскость, проходящая по задней поверхности трахеи и корней легких. Условное выделение верхнего средостения осуществляется исходя из возможности осуществления простейших манипуляций из шейных доступов. Это ориентировочно соответствует спереди уровню 3-го ребра, а сзади нижнему краю IV грудного позвонка.

Переднее средостение вмещает сердце с околосердечной сорочкой, вилочковую железу, начальные отделы крупных сосудов, трахею и главные бронхи, диафрагмальные нервы. Наиболее высоко и поверхностно расположенным образованием переднего средостения является левая плечеголовная вена, что следует учитывать при выполнении оперативных вмешательств.

В заднем средостении расположены пищевод, грудная часть нисходящего отдела аорты, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, блуждающие нервы, грудной отдел симпатического ствола.

Как в переднем, так и в заднем средостении, располагается большое количество лимфатических сосудов и узлов, принимающих лимфу, как от органов груди, так и в ряде случаев по транзиторным лимфатическим путям от органов головы и шеи. Обилие и широкая связь лимфатических образований средостения с лимфатическими образованиями соседних областей обуславливают высокую всасывательную способность, поэтому воспалительные процессы в медиастинуме быстро и тяжело отражаются на общем состоянии больных.

Более 100 лет изучение хирургической анатомии соединительнотканных образований средостения практически не привело к формированию единых общепринятых представлений. Взгляды исследователей колебались от полного отрицания наличия в средостении каких-либо серьезных фасциальных образований до выделения семи четко отграниченных клетчаточных пространств. Вероятно, как обычно и бывает в подобных случаях, истина располагается где-то посередине — полного разграничения клетчаточных пространств средостения друг от друга не существует, однако имеющиеся в нем фасциальные образования в большинстве случаев серьезно влияют на распространение гнойного процесса.

Основной вывод, вытекающий из складывающий ситуации, — необходимость тщательного учета данных не только данных топогрофоанатомических исследований, но и частных клинических наблюдений при определении принципов оказания оперативных пособий больным гнойными медиастинитами.

Так, совокупность ряда серьезных топографо-анатомических исследований и многолетних клинических наблюдений, позволяет прийти к выводу о том, что деление средостения на переднее и заднее, по крайней мере, в значительной части случаев, не только условное, но и анатомическое понятие. В клинике крайне редко наблюдаются случаи распространения гнойного процесса как из передних отделов медиастинума в задние при постстернотомических ГМ (гнойных медиастинитов), так и проникновения гноя из задних отделов в передние при задних ГМ, развивающихся при перфорациях пищевода в среднегрудном и нижнегрудном отделах. Так М. И. Монин с коллегами в серии из 69 случаев не наблюдали тотальных ГМ. У 52 больных (75,4%) процесс локализовался в заднем и у 17 (24,6%) в переднем средостении. Ряд исследователей подтвердили наличие анатомической преграды между передним и задним средостением экспериментально при введении масс-наполнителей. Показано, что это разграничение в нижних отделах осуществляется фасциальной пластинкой, покрывающей переднюю поверхность бронхов и переходящей ниже на заднюю стенку перикарда, а в верхних — так называемой фасциальной пластинкой Рише. Эти обстоятельства являются основанием для использования различных для переднего и заднего средостения внеплевральных способов санации и дренирования, в том числе с применением приемов современной малоинвазивной видеоассистированнной хирургии.

Поскольку средостение не имеет сколько-нибудь выраженной верхней границы, его клетчаточные пространства являются продолжением клетчаточных пространств шеи, фактически составляя с ними единое целое.

Последние, в свою очередь, ограничены пятью фасциальными листками, образующими своеобразный соединительнотканный скелет шеи. Между фасциальными листками шеи имеется несколько т.н. фасциальных щелей, заполненных клетчаткой и простирающихся вниз в средостение. Пластины, отходящие от второй фасции (lamina superficialis fasciae colli propriae), разобщают клетчаточные пространства передних и задних отделов шеи. Действительно, в клинической практике переходов гнойного процесса из передних отделов шеи в задние и наоборот практически не наблюдается. Крайне редко происходит и проникновение гноя в глубокие клетчаточные пространства из фасциального влагалища кивательной мышцы; даже при тяжелых процессах наблюдалось распространение гноя на переднюю грудную стенку, но не «в глубину».

Основным передаточным звеном при распространении гнойных процессов с первичной локализацией в миндалинах, нижней челюсти, околоушной слюнной железе и др. на шею и далее в средостение является окологлоточная клетчатка.

Переднее парафарингеальное пространство сообщается с перитонзиллярной клетчаткой и подчелюстным пространством, которое, в свою очередь, сообщается со всеми клетчаточными пространствами дна полости рта. Латеральная часть переднего парафарингеального пространства имеет сообщение с ложем околоушной железы по ходу наружной сонной артерии. Заднее окологлоточное пространство имеет сообщения с задней черепной ямкой по ходу внутренней яремной вены и со средней черепной ямкой по ходу внутренней сонной артерии.

Сообщение окологлоточной клетчатки с передним средостением реализуется по ходу вниз магистральных сосудов и блуждающих нервов. Сообщение окологлоточной клетчатки с задним средостением реализуется за счет наличия сообщений с заглоточной клетчаткой, являющейся частью описанного ниже ретровисцерального пространства. Имеется и прямое сообщение заглоточной клетчатки с клетчаткой дна полости рта — по ходу arteriae linguales. Из этих анатомических особенностей вытекает, что ревизия окологлоточного клетчаточного пространства должна быть обязательным элементом оперативного вмешательства по поводу гнойного медиастинита, источник которого локализуется на шее и выше.

Между пятой, предпозвоночной, фасцией (fasciapraevertebralis) и париетальным листком четвертой фасции (fascia endocervicalis) находится выполненная рыхлой клетчаткой узкая щель — spatiumretroviscerale, а между задней поверхностью пятой фасции и передней поверхностью тел позвонков и межпозвоночных соединений располагается spatium praevertebrale, содержащее в себе truncus sympaticus. Вверх spatium praevertebrale простирается до основания черепа, spatium retroviscerale переходит в позадиглоточное пространство, которое также достигает основания черепа. Оба названных пространства продолжаются вниз соименными образованиями заднего средостения до диафрагмы.

Ретровисцеральное пространство в верхних отделах средостения с боков отграничено фасциальными пластинками расположенными сагиттально между боковыми поверхностями пищевода и предпозвоночной фасцией. Ниже околопищеводная клетчатка не имеет четких боковых границ и сообщается с клетчаткой, располагающейся между плеврами и внутригрудной фасцией. Через пищеводное отверстие между ножками диафрагмы клетчатка заднего средостения сообщается с забрюшинной клетчаткой и клетчаткой, заложенной в толще печеночно-желудочной связки (малым сальником). Толщина клетчатки позади пищевода неодинакова — наиболее выражен жировой слой в области корней легких и в самом низу, у диафрагмы. Предпищеводная клетчатка в верхних отделах средостения, где пищевод прилежит к задней поверхности трахеи, выражена, как правило, очень слабо или вообще отсутствует. 

Ретровисцеральное клетчаточное пространство является наиболее частым путем распространения гнойного процесса как при локализации первичного процесса на шее, так и при повреждении пищевода и глотки. Как и в других случаях на распространение гноя по данному пространству определенное влияние оказывают непостоянные фасции средостения. Эти тяжистые образования вариабельной плотности располагаются преимущественно в горизонтальной и сагиттальной плоскостях. Наиболее часто они наблюдаются между пищеводом и позвоночником на уровне CVIIThl, между дугой аорты и пищеводом, с одной стороны, и позвоночником, с другой, на уровне ThIVV, между пищеводом и перикардом, средней третью пищевода и аортой, пищеводом и трахеей, грудиной и перикардом. В силу индивидуальной вариабельности эти фасциальные образования определяют самые причудливые варианты образования гнойных затеков при гнойных медиастинитах.

Анализ вмешательств, выполненных по поводу задних медиастинитов, показывает, что при первичных медиастинитах обычно имеет место ограничение процесса верхним или нижним средостением, вероятно, обусловленное наличием обозначенных выше непостоянных фасциальных образований на уровнях CVIIThI и ThIVV. При вторичных медиастинитах гнойный процесс чаще протекает по типу некротизирующего фасциита, поэтому ограничения в пределах заднего средостения не наблюдается. Поскольку на шее дополнительные образования отсутствуют, вверх гной обычно распространяется беспрепятственно. Поэтому во время операции обязательны ревизия и санация верхних отделов ретровисцерального пространства и, как правило, установка отдельного дренажа к основанию черепа.

Что касается превертебрального пространства, то оно оказывается заинтересованным существенно реже, о чем свидетельствует невысокая частота выявления у больных ГМ синдрома Клода Бернара—Горнера.

В нижнем отделе заднего средостения имеется связка Морозова — фронтально расположенная фасциальная пластинка, соединяющая задненижние углы обоих плевральных мешков, проходя при этом между аортой и пищеводом. Часть волокон, отходя от этой пластинки, охватывает пищевод спереди, образуя так называемую связку Саввина. На уровне пищеводного отверстия диафрагмы эти образования фиксируют пищевод к медиастинальной плевре и диафрагме,образуя для него фасциальный футляр. От выраженности данных фасциальных образований зависит возможность распространения гнойного процесса из заднего средостения на забрюшинную клетчатку и клетчатку, заложенную в толще малого сальника.

С возможностью распространения гнойного процесса вниз за пределы груди необходимо считаться, прежде всего, при разрывах нижнегрудного отдела пищевода, особенно распространяющихся ниже диафрагмы. В таких случаях при выполнении вмешательства из торакотомного доступа для адекватной санации затеков может понадобиться диафрагмотомия.

Между пристеночным листком четвертой фасции и висцеральным листком той же фасции, одевающим внутренности шеи, располагается spatiumpraeviscerale. Распространяясь вниз в переднее средостение, это пространство помимо клетчатки и лимфатических узлов содержит венозное сплетение и в редких случаях a. thyreoidea ima. Часть пространства, располагающаяся ниже перешейка щитовидной железы впереди дыхательного горла, называется spatiumpraetracheale. Этот отдел продолжается вниз между грудинной фасцией Руднева (часть fasciaendothoracica) и перикардом и заканчивается у диафрагмы. Передний слой клетчатки переднего средостения, расположенный между задней поверхностью грудины и фасцией Руднева, который П.И. Дьяконовым обозначался как позадигрудинное пространство, очень тонкий, простирающийся до диафрагмы и не имеющий каких-либо препятствий для распространения гноя.

Задний слой клетчатки переднего средостения наиболее отчетливо выражен в верхней трети, где его толщина достигает 1,5 см и в области бифуркации трахеи, где скопление клетчатки отграничено дугой аорты, верхней полой веной и легочными артериями (ромбовидное пространство по В. Рудневу). В эксперименте при введении в это пространство масс-наполнителей отмечались выраженные отличия их распространения в зависимости от формы грудной клетки. У лиц с широкой грудной клеткой введенная масса скапливалась в верхних отделах переднего средостения, оттесняя сосуды и трахею кзади, а сердце — вниз и влево; при введении значительного количества наполнителя отмечалось выпячивание средостенной плевры под корнем правого легкого. Улиц с узкой грудной клеткой введенная масса распространялась продольно и заполняла переднее средостение до диафрагмы, оттесняя органы кзади (сердце — кзади и книзу) и выпячивая средостенную плевру чаще над корнем левого легкого. Весьма важным является то обстоятельство, что масса не проникала в заднее средостение, т.к. этому препятствуют вышеописанные фасциальные образования.

Начальная часть пищевода и трахея находятся в едином фасциальном влагалище, в котором клетчатка выражена очень слабо или вообще отсутствует, т.е. передняя стенка пищевода непосредственно предлежит к задней поверхности трахеи. Ниже бифуркации трахеи между главными бронхами и передней поверхностью пищевода клетчатка выражена хорошо, содержит большое количество лимфоузлов, и продолжается в также достаточно выраженную клетчатку между пищеводом и задней поверхностью перикарда. Как показывает практика, сквозные повреждения задней стенки трахеи и передней стенки начального отдела пищевода обычно не приводят к развитию медиастинита, и у таких больных допустимо проведение динамического наблюдения при обязательном отключении пищевода посредством назогастральной интубации и проведении антибактериальной терапии. Однако, если повреждается и задняя стенка пищевода, то вероятность развития гнойного процесса в заднем средостении весьма высока, что требует соответствующей активизации тактики.

Боковые отделы превисцерального пространства заканчиваются у бифуркации трахеи, теряясь в корнях легких. Справа околотрахеальное пространство ограничено латерально медиастинальной плеврой, спереди — верхней полой веной, сзади сообщается с клетчаткой заднего средостения. Слева латеральное отграничение осуществляется дугой аорты и левыми общей сонной и подключичной артериями; внизу это пространство сообщается с тонким слоем клетчатки, располагающимся между трахеей и пищеводом. Превисцеральное пространство является основным путем распространения гноя в переднее средостение.

Spatium vasonervorum проходят с каждой стороны по ходу сосудисто-нервного пучка от основания черепа до переднего средостения. Распространение гнойного процесса по этим пространствам происходит, как правило, при нисходящих некротизирующих медиастинитах одновременно с распространением гноя по превисцеральному пространству.