Типология ошибок диагностики медиастинита

В соответствии с представлением о структуре (этапности) диагностического процесса мы разработали типологию диагностических ошибок. Диагностические ошибки могут быть подразделены на три типа:

• ГМ не был заподозрен (неверно сформирована первичная модель) – I тип ошибок;
• ГМ был заподозрен, но диагностические исследования, позволяющие верифицировать диагноз, не проводились (неверно определен комплекс объективных исследований) – II тип ошибок;
• ГМ был заподозрен, диагностические исследования, позволяющие верифицировать диагноз, проводились, но их результаты были неверно истрактованы – III тип ошибок

Данные о структуре диагностических ошибок, допускаемых на различных этапах оказания медицинской помощи, представлены в таблице.

35% больных гнойным медиастинитом изначально обратились за медицинской помощью к специалистам “первого контакта” (врачи поликлиник, скорой медицинской помощи и т.п.). Общая частота диагностических ошибок на этом этапе составила 90,5%. Абсолютное большинство ошибок относилось к I типу (92,1%). Однако значимость этих ошибок не следует преувеличивать, поскольку большинство больных (94,7%), у которых на догоспитальном этапе не был диагностирован ГМ, были все-таки направлены в стационары.

Значительно более трагические последствия наблюдаются, когда ошибки допускаются на этапе квалифицированной помощи врачами хирургических отделений. При общей частоте неверных первоначальных диагнозов 81,5%, более половины ошибок были, к сожалению I типа. Вот крайне неприятный пример удивительного нежелания признать саму возможность развития серьезного гнойного осложнения после операции тонзиллэктомии и явной недооценки тяжести состояния больной врачами центральной районной больницы.

Больной К., 16 лет, история болезни № 4986, в одной из ЦРБ Саратовской области по поводу хронического декомпенсированного тонзиллита в плановом порядке была произведена тонзиллэктомия. На третьи сутки после операции поднялась температура, появился отёк в подчелюстной области, на шее. Назначен пенициллин по 1 млн Ед 4 раза в день, дополнительные диагностические исследования не предпринимались. Состояние больной не улучшилось. На седьмые сутки после операции в зоне воспалительной припухлости произведены два разреза (по 1,5 см каждый), гноя не получено. Еще через двое суток производится ревизия вышеупомянутых ран – отмечено отхождение значительного количества зловонного гноя. Дополнительные диагностические исследования не проводятся. На одиннадцатые сутки после операции появляется желтушное окрашивание склер и кожных покровов. Больную осматривает инфекционист, который исключает инфекционный гепатит и высказывает предположение о наличии калькулезного холецистита, механической желтухи (?!). На семнадцатые (!) сутки после операции по линии санитарной авиации вызван консультант-стоматолог (?!). Диагноз консультанта – гнойный медиастинит, вероятно тонзилогенной природы, стоматологических заболеваний не выявлено. 16.05.96. больная доставлена в клинику факультетской хирургии. При поступлении состояние больной крайне тяжелое. Резко выраженный отек подчелюстной области, шеи. Отек и инфильтрация на передней поверхности груди. Отмечается осиплость голоса, затруднение дыхания. Пульс 135 в минуту, ритмичный. АД 70/50 мм рт. ст. Рентгенологически выявляется значительное расширение тени средостения и отек мягких тканей груди.. После проведенной предоперационной подготовки, включавшей введение гормонов, диуретиков, кристаллоидных растворов удалось стабилизировать артериальное давление на уровне 100/70 мм рт ст. Больная взята в операционную. Вмешательство начато с наложения трахеостомы, при этом отмечается отек и инфильтрация тканей по средней линии шеи. Расширены разрезы в подчелюстной области – раскрыта обширная флегмона дна полости рта с затеком в крылонебную ямку справа. Произведена двухсторонняя шейная медиастинотомия по В. И. Разумовскому. В верхних отделах средостения зловонный гной. После санации средостение дренировано активными трехканальными дренажами. Дополнительные дренажи на шее, в подчелюстной области.

К концу операции у больной восстановилось самостоятельное дыхание, сердечная деятельность стабильна. Однако через 2 часа после операции отмечено резкое угнетение сердечной деятельности. Реанимационные

мероприятия безуспешны. Труп больной был направлен на патологоанатомическое исследование с заключительным клиническим диагнозом: Состояние после тонзиллэктомии. Тонзилогенные флегмона дна полости рта, глубокая флегмона шеи, тонзилогенный острый гнойный медиастинит. Синдром полиорганной недостаточности. Инфекционно-токсический шок. На вскрытии диагноз полностью подтвердился. Достаточно часто в неспециализированных хирургических стационарах приходится сталкиваться с ошибками второго типа, когда медиастинит входит в круг предполагаемых диагнозов, но имеет место неприменение, либо несвоевременное применение дополнительных параклинических методов исследований, способных разрешить диагностические сомнения. В описанном ниже случае запоздалая диагностика гнойного медиастинита была обусловлена несвоевременным выполнением рентгеноскопии пищевода у больного с ранением шеи.

Вольной С., 30 лет, история болезни № 6325, во время драки получил удар колющим предметом в переднюю поверхность шеи. При хирургической обработке раны в центральной районной больнице было установлено наличие раны трахеи около 2 мм диаметром. Признаков асфиксии не было, поэтому трахеостома не была наложена, рана трахеиушита одним швом. Ни до операции, ни в последующие трое суток рентгенологического исследования шеи и исследования пищевода с дачей контрастного вещества не предпринималось, больной принимал пищу и жидкости через рот. Начиная со вторых суток после операции, у больного стала отмечаться повышенная температура, выраженная слабость, которые никак не объяснялись, в общем-то, незначительным механическим повреждением органов шеи. На четвертые сутки стала отмечаться осиплость голоса. При рентгенологическом исследовании пищевода с дачей контраста выявлено стойкое депо контрастного вещества в проекции Th2. С диагнозом «ранение пищевода, медиастинит» больной направлен в факультетскую хирургическую клинику. При обследовании в клинике диагноз подтвержден, больной оперирован, – произведена шейная медиастинотомия по Разумовскому, дренирование заднего средостения с активной аспирацией, установлен постоянный назогастральный зонд. Выздоровление.

С сожалением приходится констатировать сохранение высокой частоты диагностических ошибок (причем всехтипов) на этапе оказания специализированной помощи. Правда, средняя длительность периода ведения больного с неверным диагнозом здесь существенно ниже, чем на этапе квалифицированной помощи. На этом этапе возрастает удельный вес ошибок III типа. Неверная трактовка достоверных и своевременно полученных данных в ряде случаев является “чистой” дефектурой специалистов по параклиническим исследованиям. Однако, очень часто имеют место проблемы взаимодействия – недооценка клиницистом полученных описатель- ых данных. Объективной предпосылкой ошибок такого рода служит отсутствие в анальных стадиях заболевания четкого параллелизма между клинической картиной и данными параклинических исследований.

Больная К., 59 лет, история болезни № 5024, поступила в клинику 11.05.95. с жалобами на слабость, повышение температуры тела, болезненность при глотании, осиплость голоса. За 2 суток до поступления – травма пищевода рыбьей костью. При эндоскопическом исследовании: инородного тела в пищеводе нет, явления эзофагита. При рентгенологическом исследовании отмечается расширение клетчаточных пространств шеи, особенно выраженное – ретроэзофагеального, незначительное расширение тени верхнего средостения. При даче жидкой бариевой взвеси perosвыхожднения ее за пределы пищевода не отмечено. Поставлен диагноз: «повреждение пищевода рыбьей костью, периэзофагит». Больной установлен постоянный назогастральный зонд, назначены антибиотики. На фоне проводимого лечения самочувствие больной улучшилось, уменьшилась боль при глотании, однако сохранялись субфебрильная температура и осиплость голоса. 15.05.95. при контрольном рентгенологическом исследовании выявлен уровень жидкости с газовым пузырем над ним в ретроэзофагеальном пространстве. Больная оперирована – произведена шейная медиастинотомия по В. И. Разумовскому, дренирование превертебральных клетчаточных пространств шеи и заднего средостения, трахеостомия. В послеоперационном периоде осуществлялась активная аспирация гнойного отделяемого, кормление – строго через назогастральный зонд. На 7-ые сутки после операции удалена трахеостомическая трубка, на 21-ые – дренажи из средостения. 16.06.95 выписана на амбулаторное лечение. Осмотрена через 4 месяца – здорова.

Однако в подобных ситуациях возможны и ошибки прямо противоположного свойства, приводящие к выполнению операций, без которых возможно было бы обойтись.

Так, много неприятных минут пришлось пережить при лечении больной Б., 32 лет, история болезни № 5497, которая была переведена в клинику 16.05.97. из отделения челюстно-лицевой хирургии с подозрением на одонтогенный медиастинит. Больная пониженного социального статуса и интеллекта, полноценный сбор анамнеза невозможен. Объективно отмечается повышение температуры тела до 38,0 С, отек и пальпаторная болезненность шеи. Выраженные осиплость голоса и затруднения при глотании. При рентгенологическом исследовании шеи выраженное расширение тени ретровисцерального клетчаточного пространства, однако, свободного газа и жидкости там не выявляется. Больной назначены антибиотики, установлен постоянный назогастральный зонд. На протяжении трех суток наблюдения состояние больной и рентгенологическая картина существенно не изменились. Было принято решение больную оперировать. На вводном наркозе происходит остановка дыхания. Многочисленные попытки интубации безуспешны из-за выраженного отека трахеи. Остановка сердца. По жизненным показаниям произведена трахеостомия, начаты реанимационные мероприятия с применением закрытого массажа сердца. Сердечная деятельность восстановлена к исходу четвертой минуты с момента остановки. После стабилизации артериального давления на уровне 90/60-100/ 65 мм рт cm операция продолжена. При ревизии ретровисцерального клетчаточного пространства, произведенного из традиционного коллотомического доступа, обнаружена выраженная инфильтрация клетчатки. При тупом разделении инфильтрата выделилось незначительное количество серозно-гнойного экссудата без запаха. В средостение установлена дренажная трубка, рана ушита до дренажа. В послеоперационном периоде больной проводилась гипербаротерапия, вводились антибиотики, ноотропы. Отделяемое по дренажу в первые трое суток после операции не превышало 15 мл, в дальнейшем не отмечалось. К счастью декортикации не произошло, хотя, конечно, отмечались явления постреанимационной энцефалопатии, накладывавшиеся на предсуществовавшие характерологические особенности, и доставлявшие немало проблем персоналу.

В данном случае, очевидно, что оперативное вмешательство было предпринято поспешно, без углубленного анализа сложившейся ситуации и при не до конца использованных возможностях консервативного лечения. Можно предположить, что при использовании в комплексе обследования компьютерной томографии данного вмешательства можно было избежать.