Системные осложнения
Сепсис и синдром полиорганной недостаточности
Критерием наличия сепсиса согласно решениям Согласительной конференции Американского общества пульмонологов и Общества медицины критических состояний является наличие сочетания клинически выявленного или подтвержденного микробиологически очага инфекции (наличие бактериемии не обязательно!) и системной воспалительной реакции.
Варианты течения ситемной воспалительной реакции у больных различными формами гнойного медиастинита (на момент постановки диагноза)
|
форты заболевания |
Число больных |
Сепсис |
Тяжелый сепсис |
ИТШ |
|||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
||
|
Первичные |
80 |
54 |
67,5 |
22 |
27,5 |
4 |
5,0 |
|
Вторичные |
40 |
14 |
35,0 |
22 |
55,0 |
4 |
10,0 |
|
Послеоперационные |
70 |
42 |
60,0 |
24 |
34,3 |
4 |
5,7 |
|
Всего |
190 |
110 |
57,9 |
68 |
35.8 |
12 |
6,3 |
Критерием наличия СВР в свою очередь служит наличие хотя бы трех из следующих признаков:
- температура тела выше 38° или ниже З6° С;
- частота сердечных сокращений более 90 в мин;
- частота дыхания более 20 в мин;
- количество лейкоцитов в периферической крови более 12000 в 1 мм3 или менее 4000 в 1 мм3 (или не менее 10% незрелых клеток).
Понятие тяжелой формы сепсиса подразумевает сочетание вышеперечисленных признаков с проявлениями органных дисфункций, перфузионными нарушениями и артериальной гипотензией (т.е. синдромом полиорганной недостаточности – СПОН). Сохранение артериальной гипотензии, несмотря на адекватную инфузионную терапию и необходимость инотропной поддержки, является критерием диагностики септического (инфекционно-токсического) шока (ИТШ).
Данные о вариантах течения системной воспалительной реакции (на момент поступления в стационар) у наших пациентов представлены в таблице 5.6.
Частота случаев лабораторно подтвержденной бактериемии была невелика – 3,7% (по литературным данным – 6-7%). Мы не наблюдали развития отдаленных гнойных очагов (за пределами груди и вне связи с основными гнойными очагами). В литературных источниках нам известно единственное описание развития при ГМ абсцесса головного мозга.
Тяжелые формы сепсиса, характеризующиеся развитием синдрома полиорганной недостаточности, при распространенных формах ГМ составляют по данным Temes R.T. et. at. свыше 50%, среди наших больных (на момент поступления) они составили 42,1%.
Данные о частоте выявления органных дисфункций при тяжелых формах сепсиса у наблюдавшихся нами больных представлены в таблице.
Развитие классической картины инфекционно-токсического шока наблюдается при молниеносной форме течения ГМ и в случаях длительного неадекватного лечения гнойного медиастинита. Прогноз в таких случаях неблагоприятен.
Системные тромбогеморрагические осложнения
При ГМ достаточно часто развиваются все возможные системные тромбогеморрагические осложнения. Наблюдаются случаи развития локальных венозных тромбозов яремных вен, подвздошно-бедренного сегмента и др. У больных нисходящим некротизирующим медиастинитом отмечаются случаи клинически развернутого ДВС-синдрома. В собственной практике нам трижды пришлось наблюдать таких пациентов, в двух случаях больных удалось спасти.
|
Частота выявления органных дисфункций при тяжелых формах сепсиса у больных ГМ
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Несколько особняком стоят желудочно-кишечные кровотечения, причиной развития которых наряду с нарушениями системы регуляции агрегатного состояния крови служат и отрицательные вагальные тройные воздействия на желудочную стенку. Еще М.А. Подгорбунский и Т.И. Шраер указывали на взаимосвязь поражения вагальных стволов с развитием при ГМ осложнений со стороны желудка – эрозий и острых язв.
Частота развития желудочных эрозий и острых язву больных ГМ весьма велика – до 50% и выше. Профузные желудочные кровотечения наблюдаются редко, но представляют весьма серьезную опасность. J.J. Moseret. al. потеряли 1 из 2 больных ГМ, у которых в послеоперационном периоде возникло желудочное кровотечение.
Из 34 наблюдавшихся нами больных ГМ, которым в послеоперационном периоде выполнялось эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, острые изъязвления были выявлены у 7 (20,6%), эрозии – у 17 (50%) пациентов. С профузными желудочными кровотечениями из острых изъязвлений мы столкнулись дважды. В обоих случаях с этим осложнением удалось справиться консервативными мероприятиями.
Высокая вероятность развития желудочных кровотечений делает обязательным включение гастропротективных препаратов в комплексную терапию больных с тяжелыми формами ГМ.