Причины запоздалой диагностики гнойного медиастинита

Крайне высокая частота случаев несвоевременной диагностики — наиболее очевидная болевая точка во всей проблеме гнойных медиастинитов. О значимости вопроса неоспоримо свидетельствует тот факт, что частота диагностических ошибок в группе умерших больных составила 97,4%, в то время как в группе выживших лишь 53,2%! По некоторым данным задержка с выполнением операции у больных гнойным медиастинитом на сутки приводит к росту летальности в 4-10 раз.

Реальных причин несвоевременной диагностики две — это несвоевременное обращение больных за медицинской помощью и врачебные диагностические ошибки. Соотношение этих причин у больных первичными и вторичными медиастинитами представлено в таблице.

Конечно, своевременность обращения больного к врачу зависит от общей культуры, санитарной грамотности, характерологических особенностей пациента и т.д. Однако медиастинит не первичное заболевание, а осложнение. Поэтому следует отметить, что многие больные, у которых ГМ развился после медицинских исследований и манипуляций, не были предупреждены врачами о возможности развития каких-либо осложнений, их признаках и действиях в случае их возникновения, либо Даже получали некорректные рекомендации.

Причины запоздалой диагностики гнойных медиастинитов

Форма ГМ

Число больных

Несвоевременное обращение

Диагностические ошибки

Сочетание обеих причин

абс.

 

абс.

 

абс.

 

Цервичные ГМ

80

53

66,3

49

61,3

34

42,5

.вторичные ГМ

40

28

70

28

70

23

57,5

Всего

120

81

67,5

77

64,2

57

47,5

Больной Л., 41 года, 28.05.95 г. перенес удаление нижнего премоляра справа амбулаторно в частной стоматологической клинике. На следующий день отметил появление сильной боли в месте удаления зуба, подъем температуры до 38,2 С. В соответствии с полученными от врача-стоматолога, проводившего экстракцию зуба, рекомендациями находился дома, принимал противовоспалительные препараты, антибиотики. На следующий день вышеописанные явления сохранялись, появилась воспалительная припухлость в области нижней челюсти справа, которая очень быстро распространялась на шею. Несмотря на это за медицинской помощью обратился лишь 2.06.96. Был госпитализирован в отделение челюстно- лицевой хирургии, откуда в тот же день после осмотра консультантом был переведен в отделение торакальной хирургии и оперирован по поводу тотального одонтогенного медиастинита.

Частота врачебных диагностических ошибок при ГМ очень велика. При анализе наших данных частота неверных диагнозов при первичном обращении больного за медицинской помощью составила при первичных медиастинитах 87,5%, при вторичных медиастинитах 100,0%! У больных, госпитализированных в неспециализированные стационары, в течение первых суток диагноз не был поставлен в 81,0% случаев первичных ГМ и в 83,3% случаев вторичных ГМ. Даже при госпитализации в специализированные стационары частота неверных диагнозов при поступлении составила 47,5% при первичных и 40,0% при вторичных ГМ.

Основной, а по большому счету и единственной причиной диагностических ошибок при ГМ является незнание многими врачами клинических проявлений ГМ, заболеваний, течение которых может осложниться развитием ГМ, и алгоритмов диагностики.

Принято считать, что сходство клинической картины, наблюдающейся у больных ГМ, с проявлениями других острых хирургических заболеваний наблюдается достаточно часто. Однако анализ историй болезни пациентов, подвергавшихся напрасным лапаротомиям, из-за того, что перфорация пищевода и развивающийся следом ГМ симулировали клинику острого живота, показывает, что данные операции выполнялись весьма поспешно, без проведения верифицирующих параклинических исследований. Во всех без исключения известных нам случаях, когда больным ГМ первоначально ставился диагноз какой-либо иной острой патологии, в анамнезе имелись несомненные указания на возможность развития гнойного медиастинита! Вот очень характерный пример.

Частота диагностических ошибок на различных этапах оказания медицинской помощи

Виды

медицинской помощи

Формы медиастинитов

Первичный ГМ

 

Вторичный ГМ

Всего

Число больных

Число ошибок

Число больных

Число ошибок

Число больных

Число шибок

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Первичная

32

28

87,5

10

10

100,0

42

38

90,5

Квалифицированная

42

34

81,0

12

10

83,3

54

44

81,5

Вторичная

25

63

47,0

 14

16

40.0

120

54

45.0

Больная Я., 63 лет, история болезни № 4532, в недалеком прошлом занимавшая весьма ответственный пост и продолжавшая заниматься активной общественной деятельностью, была доставлена в приемное отделение крупного многопрофильного стационара вечером 9 мая 2000 года. Предъявляла жалобы на боль в верхних отделах живота, многократную рвоту после обильного приема пищи в первой половине дня. Дежурным хирургом поставлен диагноз «острый панкреатит», рентгенологическое исследование груди и эндоскопическое исследование пищевода и желудка не выполнялись. От госпитализации больная отказалась и лишь 11.05 поступила в терапевтическое отделение с жалобами на боль в правой половине груди, затрудненное дыхание, повышение температуры тела. При рентгенологическом исследовании выявлен косой уровень жидкости в правой плевральной полости, умеренные инфильтративные изменения в нижней доле правого легкого. Диагностирована правосторонняя нижнедолевая пневмония, парапневмонический плеврит. На протяжении пяти суток больная получала антибактриальные, отхаркивающие, муколитические препараты, однако состояние ее не улучшалось. 16.05. при контрольном рентгенологическом исследовании было отмечено появление жидкости в левой плевральной полости. После консультации торакального хирурга больная переведена в торакальное хирургическое отделение, где в тот же день было выполнено дренирование обеих плевральных полостей. Состояние больной несколько улучшилось, однако сохранялись подъемы температуры и экссудация по 150-200 мл/сут по обоим дренажам. 21.05 отмечено выделение принятой через рот жидкости по обоим дренажам. Диагностирован спонтанный разрыв пищевода, задний нижний медиастинит. В дальнейшем больной было выполнено несколько операций, последняя из них — экстирпация пищевода. Выписана из стационара через 3 месяца после поступления.

К сожалению, до настоящего времени даже в специальной литературе встречаются высказывания, что возможности клинической диагностики ГМ, особенно на Ранних стадиях заболевания, достаточно невелики. На наш взгляд это положение неверно, как и неверно в принципе противопоставление клинических и параклинических методов. Только клинические данные могут являться отправной точкой диагностического поиска и основанием для применения параклинических методов, позволяющих подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз.

Основу своевременной диагностики гнойного медиастинита составляют три непременных условия: мысль о возможности развития этого грозного осложнения у данного больного, знание клинической картины гнойного медиастинита и знание алгоритмов объективной диагностики гнойного медиастинита в Различных клинических ситуациях.

Решающее значение имеют знания врача и его умение из большого числа разнохарактерных признаков выделить главную информацию. Так при наличии проявлений интоксикации у «непонятного» больного четкий сбор анамнеза позволяет выявить причинный момент (рвота после алкогольно-пищевого эксцесса, инструментальное исследование пищевода, экстракция зуба и т.д.). Невозможность получения или сомнительная достоверность анамнестических данных заставляет предельно расширять круг возможных причин страдания. Все это является основанием для применения методов объективной диагностики, способных подтвердить или опровергнуть предположения о возможности развития гнойного медиастинита.

Принципиально важным для реализации последнего условия является необходимость четкого, отлаженного взаимодействия между лечебной и различными параклиническими службами для обеспечения своевременной диагностики ГМ.