Особенности медиастинитов, развивающихся вследствие различных видов повреждений пищевода

Медиастиниты при травматических повреждениях пищевода, несвязанных с медицинскими манипуляциями

Медиастиниты, возникшие после травматических повреждений пищевода, не связанных с медицинскими манипуляциями, в наших наблюдениях составили 21,1% от всех случаев ГМ, 50,0% от всех первичных ГМ, 51,9% от первичных ГМ, возникших вследствие повреждения пищевода.

К повреждению пищевода способно привести достаточно большое количество разнообразных травмирующих воздействий.

Однако частота повреждений пищевода и частота развития ГМ в случае наличия повреждений при разных травмах существенно отличаются (таблица 8.4.). Наибольшее практическое значение имеют повреждения пищевода инородными телами и ранения шеи.

Частота повреждений пищевода и гнойных медиастинитов при распространенных формах травм

Патология

Частота повреждений пищевода (%)

Частота перфоративных медиастинитов (в % от числа повреждений пищевода или экспертная оценка)

родные тела пищевода

0,05-1,6

около 80

Химические ожоги пищевода

1-3

невысокая

Ранения шеи

2-10,8

невысокая

Ранения груди

менее 1

невысокая

Закрытая травма груди

0,3-0,56

высокая

Медиастиниты при ножевых и огнестрельных ранениях пищевода

Частота повреждения пищевода при ранениях шеи по данным различных авторов составляет от 2 до 10,8 %, при ранениях груди — менее 1 процента. Даже в книге «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 19411945 гг.» число таких наблюдений невелико. Среди всех механических повреждений пищевода на долю ранений приходится около 5%. Нередко повреждения пищевода при ранениях сочетаются с повреждениями других жизненно важных анатомических образований — трахеи, гортаноглотки, щитовидной железы, крупных сосудов, что очень часто приводит к гибели пострадавших на месте травмы. Наиболее высока вероятность повреждения пищевода при взрывной травме.

Поскольку большинство раненых подвергается немедленному оперативному лечению, медиастиниты обычно не успевают развиться. Во всех 4 наблюдавшихся нами случаях развития ГМ после ранений имели место серьезные диагностические и тактические ошибки при оказании первичной помощи. Пути преодоления сложностей диагностики повреждений пищевода при колотых ранах шеи рассмотрены в главе 6.

Медиастиниты при других заболеваниях

Среди других заболеваний пищевода наиболее часто нарушение целостности его стенок наблюдается при злокачественных опухолях и дивертикулах (обычно при наличии дивертикулита). К казуистическим случаям следует отнести перфорации пищевода при хронических (пептических) язвах, сифилисе, туберкулезе. 0 возможности столкнуться с подобными состояниями в наши дни свидетельствует сообщение испанских авторов о развитии гнойного медиастинита как первого проявления туберкулеза пищевода.

Возможно развитие перфораций пищевода, как осложнений острых изъязвлений, развившихся вследствие приема некоторых лекарств, в частности доксициклина и нестероидных противовоспалительных препаратов.

Редчайшим состоянием является и перфорация искусственного пищевода, в основе возникновения которой лежат два фактора — пептический, как следствие рефлюкса желудочного содержимого в трансплантат, и ишемический — вследствие атеросклероза сосудов, питающих трансплантат у пожилых больных, либо механической травмы антеторакально проведенной кишки.

Нарушение целостности пищевода возможно и при патологии других органов шеи и средостения. Наиболее часто это органные и внеорганные злокачественные новообразования груди и шеи. В литературе имеются описания перфораций пищевода как осложнений струмита и тиреоидита, туберкулезного лимфаденита средостения, а так же вследствие распада сифилитических гумм. Сообщалось о случаях прорыва в пищевод гнойников легких и плевры и разрушения пищеводной стенки расслаивающей аневризмой аорты.

Среди наших наблюдений 12 случаев развития ГМ вследствие перфораций пищевода, возникших вследствие заболеваний, отличных от синдрома Бурхаве. Это составило 6,3% от общего числа наблюдений и 15% от числа первичных медиастинитов. У 7 из 12 больных перфорация произошла вследствие распада опухолей пищевода, у 3 — распада опухолей иной первичной локализации и их метастазов в средостение (в том числе 1 наблюдение перфорации пищевода при болезни Ходжкина — описаний такой причины мы не встретили в доступной литературе). В 2 остальных случаях имелись перфорации дивертикулов нижнегрудного отдела пищевода.

За исключением наблюдаемых исключительно редко перфораций острых язв, повреждение пищеводной стенки при всех вышеперечисленных заболеваниях происходит медленно, постепенно, сопровождается выраженной воспалительно-отграничительной реакцией окружающих тканей, вследствие чего распространенные формы гнойного медиастинита практически не наблюдаются, более вероятно возникновение пищеводно-респираторных и пищеводно-плевральных свищей. Радикальное лечение данных состояний в абсолютном большинстве случаев невозможно.