Общие положения оперативного лечения медиастинитов

Оперативное лечение показано абсолютному большинству больных с установленным диагнозом «острый медиастинит». Отказ от операции возможен в случаях, когда воспаление клетчатки медиастинума носит серозный характер и, в крайне редких ситуациях, когда отграниченный гнойник средостения спонтанно адекватно дренируется наружу или в просвет пищевода.

Ситуации первого рода возможны:

  • При микоперфорациях и небольших перфорациях шейного отдела пищевода инородными телами в случае удаления инородного тела в ближайшие часы после внедрения либо при его отсутствии в момент обследования, когда нет поступления воздуха и жидкости в околопищеводную клетчатку.
  • При инструментальном разрыве пищевода, когда дефект слизистой оболочки не более 1-1,5 см, а ложный ход широкий, неглубокий (до 1,5-2 см) и не проникает в серозные полости.
  • При разрыве рубцово-суженного пищевода, когда имеются рубцовые изменения околопищеводной клетчатки, при длине ложного хода до 3 см и отсутствии проникновения в серозные полости.
  • После небольших (до 2-2,5 см протяженности по наибольшему размеру) повреждениях трахеи.
  • После оперативных вмешательств на органах средостения.

Анализ клинического материала позволил определить следующие критерии допустимости консервативного ведения таких больных.

  • Температура тела не превышает 38 градусов С.
  • Ширина полоски мягких тканей между пищеводом и позвоночником при рентгенологическом исследовании в боковой проекции не превышает ширины тела находящегося на том же уровне по горизонтали позвонка.
  • При отсутствии явного повреждения целостности кишечной трубки отсутствуют рентгенологические признаки наличия жидкости и газа в околопищеводных клетчаточных пространствах.
  • При нарушении механической целостности кишечной трубки размеры участка медиастинальной клетчатки, на котором при рентгенологическом исследовании выявляется наличие жидкости и газа, в любом измерении не более чем в 2 раза превышают наибольший размер дефекта кишечной трубки.

Ведение таких больных включало мониторинг по программе «воспаление клетчатки средостения неуточненной формы и проведение комплекса лечебных мероприятий, направленных на купирование воспалительного процесса и предупреждение или прекращение контаминации медиастинума. Стартовая эмпирическая антибактериальная терапия проводится по эскалативной схеме лечения тяжелой хирургической инфекции. Противовоспалительная терапия проводилась нестероидными противовоспалительными средствами (диклофенак).

Ситуации второго рода изредка наблюдаются при перфорациях пищевода инородными телами, — как правило, несвоевременно диагностированных и при развитии послеоперационных медиастинитов. Приводим, в общем-то, нехарактерный пример.

Больная Ш.., 62 лет, была переведена из ЛОР-клиники, куда она в свою очередь поступила примерно через 2 недели после того как «подавилась» куриной костью. При поступлении предъявляла жалобы на дисфагию, слабость, повышение температуры тела до 38,5. При эндоскопическом исследовании выявлен участок яркой гиперемии, выбухания слизистой в центре которого имелся неправильной формы дефект 1,5 на 2,0 см по левой заднебоковой стенке верхнегрудного отдела пищевода. В момент выполнения из этого дефекта выделилось значительное количество гноя, сразу после чего состояние больной значительно улучшилось. При рентгенологическом исследовании, выявлено, что контраст попадает из пищевода в расположенную в заднем средостении полость с четкими контурами, размерами 4,0 на 6,0 см и свободно из нее вытекает. От предложенного оперативного лечения больная отказалась. Произведена назогастральная интубация, назначена антибактериальная терапия. В последующем еще дважды отмечались периоды повышения температуры. Выполнялись повторные эндоскопические исследования, при которых после инструментального разведения краев дефекта отходил гной. Выписана с выздоровлением через 25 дней пребывания.

Во всех остальных случаях операция необходима, и исход заболевания определяется, прежде всего, своевременностью и адекватностью оперативного пособия.

Единого мнения о принципах выбора метода лечения конкретного больного нет. Как среди отечественных, так и среди зарубежных, хирургов существуют сторонники как предельно радикальных вмешательств, так и предельно осторожных решений. Общепринятым можно считать лишь положение о целесообразности разделения на два этапа оперативного лечения больных, поступающих в специализированное учреждение в тяжелом состоянии с уже развившимися серьезными осложнениями ГМ, — такими, как плеврит и перикардит. Непосредственно при поступлении осуществляются дренирование плевральных полостей, ликвидация тампонады сердца. Добившись относительной стабилизации состояния, выполняют основной этап вмешательства.

Любое оперативное вмешательство по поводу гнойного медиастинита складывается из следующих составляющих.

  • Выбор и выполнение оперативного доступа.
  • Устранение источника гнойного медиастинита.
  • Санация и дренирование гнойных полостей.

Кроме того, практически всегда перед оператором встают вопросы о целесообразности наложения трахеостомы и выборе способа отключения пищевода.

Оставляя вопросы выбора доступа, устранения источника медиастинита и выбора способа отключения пищевода до разделов, посвященных конкретным формам ГМ, в данной главе мы остановимся на проблемах дренирования средостения и особых моментах оперативных вмешательств.

Что касается особенностей анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств по поводу гнойных медиастинитов, то следует учитывать, что повышение тонуса блуждающих нервов у больных с флегмонозными процессами в окологлоточных пространствах может привести к развитию ларингобронхоспазма на любом этапе операции, поэтому единственно приемлемым видом анестезиологического пособия при данных вмешательствах является многокомпонентный эндотрахеальный наркоз.