Микробиология гнойных медиастинитов

Как уже отмечалось выше, микробиологические особенности гнойных медиастинитов оказывают существенное влияние как на морфологические характеристики гнойного процесса в средостении, так и на клинические проявления заболевания.

Прослеживаемые в последние годы изменения в структуре возбудителей гнойных медиастинитов соответствуют особенностям эволюции современной хирургической инфекции и обусловлены, с одной стороны, увеличением числа иммунонекомпетентных пациентов, с другой, — совершенствованием методологии микробиологических исследований.

Основные особенности микробиологии гнойных медиастинитов таковы.

1. Значительное видовое разнообразие культурируемых возбудителей, обусловленное естественной широтой микробного спектра просветов и поверхностей органов, являющихся при ГМ источниками первичного инфицирования — ротовой полости, миндалин, пищевода.

2. Высокая частота выявляемое разнообразных ассоциаций возбудителей, обусловленная, с одной стороны особенностями источников первичного инфицирования, с другой, — имеющимся у многих больных тяжелым иммунодефицитом.

3. Значительная роль облигатных анаэробов, связанная с наличием предпочтительных условий для развития анаэробных возбудителей, при возникновении гнойного процесса в замкнутом пространстве, не сообщающемся или весьма ограниченно сообщающемся с окружающей воздушной средой.

4. Высокая частота выделения грибковой флоры и редко наблюдаемых в качестве возбудителей хирургической инфекции микробных форм.

5. Высокая частота выделения штаммов микроорганизмов, обладающих множественной лекарственной устойчивостью, в том числе и к самым современным антибактериальным препаратам.

При перфоративных формах ГМ характер микробной флоры является отражением нормальной флоры верхних отделов дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта.

При вторичных (контактных) ГМ флора, выделяемая из средостения, практически всегда идентична флоре, выявляемой в первичных очагах поражения. Так, при одонтогенных медиастинитах у 81,8% больных выявляется анаэробная неклостридиальная флора, что вполне ожидаемо, поскольку неклостридиальные анаэробы — это представители обычной микрофлоры рта, которые в норме преобладают над аэробами в соотношении 10 к 1.

При медиастинитах, развивающихся после кардиохирургических операций, наиболее частым возбудителем, поданным большинства исследователей, является ко- агулазо-негативный золотистый стафилококк, который более чем в 90% случаев устойчив к метициллину (methicillinresistantStaphylococcusaureusMRSA). В литературе имеются сообщения о выделении от больных с постстернотомическим ГМ мутантных форм стафилококка, близких по своим характеристикам к L-формам. Выявление при постстернотомических медиастинитах грамотрицательной флоры с большей вероятностью указывает на экзогенное инфицирование, в частности имплантационное.

Наличие грибковой флоры у больных послеоперационными медиастинита- ми, несомненно, указывает на выраженный иммунодефицит. Практически все больные с послеоперационными грибковыми медиастинитами до операции получали массивную антибактериальную терапию. Существенно нарастает роль грибковой флоры — Candida, Acinomyces, а так же Mycoplasmahominisу пациентов, которым осуществлялось вживление сосудистых ауто- и особенно аллотрансплантатов. При этом развитию ГМ зачастую предшествует образование грибковых псевдоаневризм в зонах сосудистых анастомозов.

Существенным фактором риска развития послеоперационного медиастинита в кардиохирургии является наличие дооперационной бактериемии. По данным FarinasМ.С. et. al., из 34 пациентов с послеоперационным ГМ у 12 до операции имелась бессимптомная бактериемия. Наиболее опасно наличие грамотрицательной бактериемии, при которой возбудитель медиастинита, как правило, тот же микроорганизм, который высевался из крови до операции. Это положение остается в силе и для ситуаций, когда дооперационная бактериемия выявлялась у доноров трансплантированных органов.

Из аэробов и факультативных анаэробов при гнойных медиастинитах наиболее часто (в монокультуре и ассоциациях) высеваются стафилококки и стрептококки. Реже выделяются энтерококки, клебсиеллы, Vibriovulmifixis, а также представители семейства EnterobacteriaceaeEscherichiacoli, Eikenellacorrodens, Salmonella (nontyphi), Pseudomonasaeroginosaи др. Удельный вес медиастинитов, вызванных аэробами и факультативными анаэробами, составляет 18-30%.

Среди облигатных анаэробов — возбудителей медиастинитов — предоминантами указываются Propionobacter, Prevotellaи Porphyromonasspecies, Peptostreptococcusspecies, Bacteroidesfragilis, а также пептококки и фузобактерии, Trichosporum. Имеются и наблюдения, в которых одним из возбудителей ГМ являлись спороообразуюшие анаэробы — в частности, Clostridiumhystoliticus и Clostridiumperfringens.

Микофлора в составе ассоциаций обычно представлена грибами рода Candida, значительно реже — Actinomyces; описываются и чисто грибковые, в частности аспергиллезные гнойные медиастиниты.

У заведомо иммунонекомпетентных пациентов, получающих иммуносупрессив- ную терапию после пересадки органов, страдающих онкологическими заболеваниями, синдромом приобретенного иммунодефицита и т.п., наряду с нарастанием значимости грибковой флоры, как этиологического агента ГМ, отмечаются случаи выделения микроорганизмов, которые в обычных условиях практически не выступают в роли возбудителей гнойной хирургической инфекции. Так, у больного СПИДом описан случай ГМ, вызванного Rhodococcusequi. После пересадок органов наблюдались медиастиниты, вызванные Corynebacteriumxerosisи Mycobacteriumfortuitum.

Преобладание смешанных форм инфекции отмечается большинством авторов, исследовавших микробиологию гнойных медиастинитов, как основная тенденция последнего времени. Число изолятов, выделенных от одного больного, может составлять до нескольких десятков, причем выделяют, как правило, и аэробных, и анаэробных возбудителей.

Весьма показательны данные С. Civenet. al., которые раздельно исследовали микрофлору гнойных очагов у больного с паратонзиллярным абсцессом, осложненным заглоточным абсцессом и некротическим миозитом шеи. Из некротизированных мышц были выделены культуры Prevotellaintermedia, Prevotellabuccae, Lactobacilluscatenaformeи Lactobacillusspecies, Peptostreptococcusanaerobius. Из полости паратонзиллярного абсцесса были высеяны Prevotellaintermedia, Prevotellabuccae, а также Prevotellaanaerobius, Peptostreptococcusasaccharolyticus, Bifidobacteriumdentium, Streptococcusviridansи стрептококки группы F, Citrobacterdiversus. Из ретрофарингеального пространства помимо большинства вышеперечисленных микроорганизмов были культурированы Fusobacteriumnucleatumи Actinomycesodontolyticus.

Существенное влияние на результаты микробиологических исследований отделяемого больных ГМ оказывают технологические возможности бактериологических лабораторий.

Так, относительно недавно установленным фактом, заслуживающим внимание при выборе антибактериальных препаратов у больных ГМ, является существенная преувеличенность роли стафилокков вообще и Staphylococcusaureusв частности, как возбудителей гнойной инфекции. Причин сложившегося положения несколько:

1) использование в исследованиях селективных сред, не обеспечивающих роста многих микроорганизмов;

2) недооценка или отсутствие учета выделения других видов — участников ассоциаций и сравнительной количественной оценки обсемененности материала;

3) загрязнение и замещение одних культур другими за счет более быстрого роста на используемых питательных средах.

К технологии микробиологических исследований следует, вероятно, отнести случаи, когда при проведении бактериологического исследования гноя на фоне проводимой антибактериальной терапии выделить и идентифицировать возбудителя не удается (а частота таких результатов у некоторых авторов достигает 32,2%).

Направлений выхода из сложившейся ситуации, по крайней мере, два. Одно из них — совершенствование методик микробиологических исследований, направленное на устранение указанных выше недостатков и сокращение сроков проведения исследований, что позволяет существенно повысить клиническую значимость их результатов.

Другое направление, находящееся сейчас на начальной стадии развития, — это. внедрение в клинику метода газовой хроматографии масс-спектрометрии (ГХСМ), позволяющего выявлять химические маркеры возбудителей. В настоящее время установлены маркеры ряда анаэробных возбудителей, относящиеся преимущественно к классу жирных кислот. Так, маркерами Bacteroidesfragilisявляются 3-гидрокси-изо-гептановая кислота; Peptostreptococcusspp. — изотетрадекановая кислота; Propionobacteriumspp. — изопептодекановая кислота; Fusobacteriumspp. — гид- роксипальмитиновая кислота; Eubacteriumspp. — копростанол. Возможно, со временем данная методика станет такой же рутинной, какой в настоящее время является микробиологическое исследование.

Анализ данных по микробиологическим особенностям гнойных медиастинитов приводит к следующему малоутешительному заключению. Начало антибактериальной терапии не может быть отложено, а последующее лечение не может быть строго ориентировано на данные только микробиологических исследований не только из- за тяжести течения заболевания, но и из-за высокой вероятности недостоверности получаемых результатов (в случаях, когда баклаборатория не обладает всей широтой возможностей выделения всех участников сложных микробно-грибковых ассоциаций).

Единственно правильным решением в такой ситуации является разработка и применение рациональных (как клинически, так фармакоэкономически!) схем стартовой эмпирической антибактериальной терапии. Более подробно этот вопрос рассматривается в соответствующем разделе главы, посвященной лечению ГМ.

Кроме того, поскольку высокая частота смешанных форм инфекции и преобладание облигатных анаэробов являются следствием тяжелого иммунодефицита, при лечении гнойных медиастинитов необходимо равновеликое внимание, как к антибактериальной,так и к иммунотропной терапии.