Медиастиниты, развивающиеся после ятрогенных повреждений пищевода

Среди других ятрогенных травм пищевода наибольшее практическое значение имеют повреждения при интубации трахеи, которые время от времени наблюдаются при всех операциях, выполняемых под эндотрахеальным наркозом. Среди наших наблюдений 3 таких случая, 2 из которых закончились фатально.

Разрывы верхнего отрезка пищевода и гортанной часть глотки в области грушевидных синусов при интубации трахеи, в том числе через нос, происходят обычно при обстоятельствах представленных в таблице. Чаще повреждающим агентом выступает клинок ларингоскопа, реже — дистальные концы эндотрахеальной трубки или проводника. Описаны одномоментные повреждения мембранозной части трахеи и передней стенки пищевода.

 

Обстоятельства, увеличивающие вероятность перфорации пищевода, при

интубации трахеи

Характер обстоятельств

Виды обстоятельств

Связанные с больными

     Короткая шея;

    Длинные зубы;

     Остеохондроз шейного отдела позвоночника

Связанные с особенностями интубации

     Попытки поспешной интубации при остановке сердца, асфиксии;

     Регургитация желудочного содержимого;

     Аспирация рвотных масс;

     Грубые манипуляции малоопытного специалиста

 

Как правило, незамеченные в момент нанесения травмы под общей анестезией эти повреждения обычно диагностируются поздно, при неизбежном развитии медиастинита.

Ятрогенные разрывы отмечены как осложнения бужирования стриктур пищевода различной этиологии и протяженности и стриктур пищеводных анастомозов после различных резекционных и реконструктивных вмешательств, как бужами различных конструкций, так и струной-направителем. Частота интересующего нас осложнения по различным данным колеблется от 0,5 до 10 и более процентов от общего числа больных, подвергнутых лечению данным методом. Некоторые методы, в частности бужирование «вслепую», в настоящее время практически полностью оставлены из-за частых перфораций. Применение методик бужирования по струне-проводнику и ретроградного бужирования за нить позволило уменьшить число перфораций, но не исключить их полностью, причем механизмы повреждения пищевода также имеют специфические отличия.

Изменения в параэзофагеальной клетчатке, развивающиеся вследствие химического ожога пищевода, в случае механического повреждения с одной стороны способствуют отграничению гнойного процесса, с другой приводят к достаточно высокой частоте возникновения медиастиноплевральных и трахеоэзофагеальных свищей. Эти положения хорошо иллюстрируют данные Avanoglu A. et. al. Из 42 наблюдавшихся этими авторами больных с перфорациями рубцово-суженого пищевода медиастиноплевральные свищи возникли у 19 пациентов, трахеоэзофагеальные — у 8; из 15 больных, у которых развился распространенный ГМ, в 11 случаях потребовалось дренирование только заднего средостения, в одном — только переднего, и лишь у 3 дренировалось и переднее и заднее средостение.

Ятрогенные повреждения пищевода зондами наблюдаются редко. Причиной разрыва, как правило, является грубое и поспешное проведение зонда (в том числе при назогастральной интубации) с целью опорожнения желудка в условиях патологической (кома) или медикаментозной (действие миорелаксантов) атонии пищевода. Описаны перфорации зондом с последующим развитием ГМ искусственного пищевода.

В прошлом, при использовании для длительной назогастральной интубации резиновых зондов, отмечались случаи перфорации пищевода по типу пролежня. Очаговые некротические изменения слизистой отмечаются уже на 3-4 сутки пребывания резинового зонда в пищеводе. При использовании силиконовых зондов подобных перфораций не описано, хотя пролежни наблюдаются.

Несколько чаще наблюдаются перфорации, вызываемые зондами-баллонами, — применяемыми для закрытой гипотермии желудка, остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, внутрипищеводной балонной манометрии, чреспищеводной эхокардиографии. Механизмы разрыва пищевода зондами- баллонами различны — слишком быстрое раздувание баллона, ошибочное раздувание желудочного баллона зонда при нахождении в пищеводе, пролежень пищеводной стенки при длительном пребывании баллона в раздутом состоянии, попытка больного самостоятельно извлечь зонд с раздутым баллоном.

Достаточно часто происходят повреждения пищевода при различных способах паллиативного бужирования, реканализации и эндопротезирования при опухолях пищевода.

Повреждения пищевода возникают и в отдаленном периоде после эндопротезирования. Этому способствуют расположение протеза под углом к оси пищевода, несоответствие размера раструба трубки диаметру непораженного пищевода и, особенно, уровень интубации. Наиболее часто перфорации отмечаются когда опухоль локализуется в среднегрудном отделе, вследствие постоянного сдавления опухоли между дугой аорты, протезом и позвоночником .

По некоторым данным частота перфораций при установке стентов достигает 7%, а образования пищеводно-трахеальных свищей при длительном пребывании стента в просвете пищевода 39%, что заставляет отдавать предпочтение иным методам паллиативных пособий, в частности лазерной реканализации.

Повреждения пищевода при лечении ахалазии кардии методом кардиодилатации наблюдались при использовании всех типов кардиодилататоров — механических, пневматических, гидравлических. К разрывам приводило превышение допустимого давления в баллонах (360 мм рт ст) и скорости повышения давления, а при использовании дилататора Штарка — высокий темп расширения его браншей. Разрывы пищевода при кардиодилатации по данным A.M. Olsenet. al. были отмечены у 2%, поданным Н.В. Бебия — у 0,5% больных, леченных данным методом. Вероятность развития медиастинита при таких повреждениях близка к 100%, уровень летальности более 80%.

Медиастиниты при повреждениях пищевода вследствие заболеваний Нарушение механической целостности пищевода возможно как осложнение целого ряда заболеваний, как самого пищевода, так и других, органов, расположенных в средостении, а так же внеорганных образований последнего.

Медиастиниты при спонтанном разрыве пищевода Наиболее частой и наиболее непонятой до настоящего времени причиной перфораций пищевода среди заболеваний является спонтанный разрыв пищевода, известный так же как синдром Бурхаве, барогенный разрыв пищевода, апоплексия пищевода и др. В литературе описаны тысячи наблюдений данной патологии, хотя личные статистики авторов обычно не очень велики. Мы наблюдали 10 больных со спонтанным разрывом пищевода, что составило 5,3% от всех случаев ГМ и 12,5% от первичных ГМ.

Перечень заболеваний, при которых наблюдаются повреждения пищевода

Локализация

Патология

Пищевод

Злокачественные опухоли Дивертикулы

Хронические и острые изъязвления

Синдром Бурхаве

Туберкулез

Сифилис

Легкие и плевра

Острая инфекционная деструкция легких Эмпиема плевры Рак легкого

Щитовидная железа

Гнойный струмит Гнойный тиреоидит

Средостение

Злокачественные опухоли Кисты

Туберкулез лимфоузлов

Крупные сосуды

Сосудистые аневризмы

 

Спонтанный разрыв пищевода встречается в любом возрасте, даже у грудных детей; описаны случаи разрыва пищевода в раннем послеоперационном периоде после вмешательств на органах брюшной полости. Определенное значение в генезе данного страдания, вероятно, имеют предшествовавшие изменения пищевода — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пептический эзофагит, кардиоспазм и т.п.

Основным этиологическим фактором спонтанной перфорации пищевода является резкое повышение внутрибрюшного, а вслед за этим внутрипищеводного давления при дискоординированной деятельности сфинктеров верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Среди причин, приводящих к повышению внутрипросветного давления,указываются подъем тяжести, дефекация, роды, надрывный кашель, астматический статус. Однако наиболее часто производящим фактором является рвота, возникающая связи с состоянием алкогольного опьянения. Поэтому до 80% случаев синдрома Бурхаве наблюдается у мужчин старше 50 лет.

В связи с этим возникает вопрос о взаимосвязи синдромов Бурхаве и Меллори-Вейса. Некоторые авторы подчеркивают морфологические различия этих двух состояний, так как если при синдроме Меллори-Вейса первоначально повреждается слизистая оболочка, то при спонтанном разрыве пищевода изначально нарушается целостность мышечного слоя, другие напротив считают эти состояния различными формами одного эметогенного синдрома. Собственные наблюдения склоняют нас к последней точке зрения. Достаточно большое число случаев, когда диагноз ставился позднее трех суток после момента инициации заболевания, на наш взгляд свидетельствуют о постепенности развития деструктивного процесса в стенке пищевода, но не в медиастинальной клетчатке.

Спонтанный разрыв пищевода наиболее часто происходит в нижней трети, хотя опять-таки отмечены случаи разрывов всех отделов. Значительные размеры дефекта пищевода при спонтанном разрыве приводят к бурному прогрессированию медиастинита, сопровождающегося летальностью на уровне 80%.