Медиастиниты, развивающиеся после повреждений пищевода при эндоскопических исследованиях

Повреждения пищевода при эзофагоскопии, отмечены при использовании как эндоскопических устройств всех конструкций, поколений и фирм. Среди наших наблюдений 4 случая развития ГМ после повреждений волоконными и 4 после повреждений ригидными аппаратами.

При фиброэзофагогастроскопии в наши дни по данным Ю.В. Синева и соавт. частота разрывов пищевода составляет 1:13800 (0,007%), а в некоторых статистиках и выше.

Частота повреждений пищевода при выполнении эзофагоскопии ригидным аппаратом, спектр применения которой в настоящее время в основном ограничен удалением инородных тел пищевода, оценивается в 0,22-0,51%. При этом порой невозможно определить, что явилось непосредственно травмирующим


Частота повреждений пищевода и перфоративных медиастинитов при диагностических и лечебных манипуляциях

Манипуляция

Частота повреждений пищевода (%%)

Частота гнойных медиастинитов (экспертная оценка)

Интубация трахеи

0,006-0,01

высокая

Эзофагоскопия ригидным аппаратом

0,22-0,51

высокая

фиброэзофагоскопия и фиброгастроскопия

0,007

высокая

Кардиодилатация

0,5-2,0

высокая

Бужирование пищевода вслепую

1,0-18,5

невысокая

Бужирование пищевода под контролем эзофагоскопа

10,0-25,.0

высокая

Бужирование пищевода по направителю ортоградное

0,9

невысокая

Бужирование пищевода по направителю ретроградное

0,5

невысокая

Установка стента в опухоли

7,0

высокая

 

агентом — сам аппарат, инородное тело либо воздействие было комбинированным. В настоящее время признано, что ригидная эзофагоскопия должна выполняться под общим обезболиванием с применением миорелаксантов и ИВЛ, особенно при удалении вклинившихся инородных тел и при рубцово-суженном пищеводе.

Обстоятельства,увеличивающие вероятность перфорации пищевода, при эндоскопическом исследовании представлены в таблице.

Наиболее часто повреждается самый верхний отрезок задней стенки шейного отдела, что связано с элементами насилия при прохождении нижнего глоточного констриктора, непосредственно под которым в зоне глоточно-пищеводного перехода имеется зона слабости мышечной оболочки задней стенки (место образования ценкеровских дивертикулов). В грудном отделе, который повреждается в 3-5 раз реже, чем шейный, чаще страдает правая стенка.

Обстоятельства, увеличивающие вероятность перфорации пищевода, при эндоскопическом исследовании

Характер обстоятельств

Виды обстоятельств

Связанные с больным

— Широкие грушевидные синусы глотки;

   Низкий тонус мышц пищевода (чаще наблюдается у пожилых людей, особенно у женщин);

   Беспокойное поведение;

   Выраженный рвотный рефлекс;

   Артритические изменения шейных и грудных позвонков с наличием остеофитов по передней поверхности;

   Наличие диффузного или узлового зоба

Связанные с врачом,

производящим

исследование

   Неадекватный выбор и выполнение анестезии;

   Усталость;

   Торопливость;

   Недостаточный опыт

Связанные с аппаратурой

   Плохая видимость;

   Скошенная оптика;

   Длинная управляемая часть (в волоконных аппаратах старых конструкций)

 

В 40-50 % наблюдений разрывы пищевода не диагностируются при проведении эндоскопического исследования или непосредственно после него. По данным М.И. Монина и соавт. в первые двенадцать часов диагноз был заподозрен лишь у 15,9% больных инструментальными повреждениями.

Размер дефекта пищевода при перфорации пищевода эндоскопом обычно соответствует или превышает диаметр аппарата. Для таких повреждений характерно образование ложного хода и достаточно бурное развитие медиастинита и/или иных осложнений (если ложный ход проникает в плевральные или брюшную полости).

Биопсия слизистой пищевода при эзофагоскопии обычными биопсийными щипцами — манипуляция сравнительно безопасная, перфорации при ней происходят крайне редко — при чрезмерном захвате воспалительно-измененной слизистой (эзофагит) на границе поля зрения. Напротив, пункционная биопсия пищевода через неизмененную слизистую, связана с высокой вероятностью перфорации и применяться не должна.

Описаны сквозные повреждения пищевода при проведении лечебных эзофагоскопий — склеротерапии по поводу варикозного расширения вен пищевода, эндоскопической полипэктомии с диатермокоагуляцией, эндоскопическом электрохирургическом рассечении рубцовой стриктуры пищевода.

Что касается возможностей повреждения пищевода при других эндоскопических исследования, то наблюдались единичные случаи повреждения пищевода как осложнение диагностических медиастиноскопий и трансколлярных диагностических медиастинотомий. Типичным местом повреждения в таких случаях является левый трахеобронхиальный угол, где пищевод располагается непосредственно позади левого главного бронха.