Медиастиниты при повреждениях пищевода инородными телами

Инородные тела выявляются у 18-20 % больных, обращающихся за медицинской помощью с соответствующими жалобами. У 8-10% больных с выявленным при обследовании инородным телом в пищеводе выявляются и повреждения пищевода, которые в свою очередь в 20-25% носят проникающий характер. Частота перфораций пищевода от общего числа больных, обратившихся с жалобами на наличие инородного тела в пищеводе, составляет 0,9-1,6%. Среди всех причин, вызывающих перфорации пищевода, повреждения инородными телами составляют от 16 до 48%. Чаще всего эти повреждения локализуются в шейном отделе и в зоне Первого анатомического сужения.

Наиболее распространенным травмирующим агентом являются кости (чаще рыбьи, реже птичьи и еще реже мясные), а так же швейные иглы при их случайном

проглатывании. Среди прочих инородных тел, вызывающих повреждения пищевода, упоминаются монеты, пуговицы и запонки, фруктовые косточки, описан случай перфорации пищевода у ребенка кукурузными чипсами. Повреждение крупными инородными телами (костями, зубными протезами) чаще наблюдаются у взрослых в состоянии опьянения.

Механизм перфорации пищевода при попадании инородного тела может быть различен. Перфорация пищевода может быть обусловлена непосредственным воздействием инородного тела на стенку пищевода. Другой встречающийся вариант — повреждение вследствие неправильной или неумелой медицинской помощи, предпринятой для извлечения инородного тела.

Небольшие острые инородные тела, особенно располагающиеся поперечно, вызывают спастические сокращения пищевода, что ведет к перфорации типа колотого ранения. Обоюдоострые тела могут вызывать рассечение стенок при продвижении по пищеводу.

Большие острые инородные тела непосредственно разрывают или прокалывают стенку пищевода. Такие повреждения обычно бывают множественными, имеют небольшие размеры и сопровождаются большим числом ссадин и кровоизлияний.

Вовремя не удаленное инородное тело вызывает пролежень стенки пищевода (некротический эзофагит) с последующим образованием перфорационного отверстия. Такая ситуация в частности возможна улиц с рубцово суженным вследствие химического ожога пищеводом, когда в качестве инородного тела выступают крупные непрожеванные куски мягкой пищи — чаще мяса («мясной завал»). При медленном развитии перфорации возможно некоторое отграничение гнойного очага вследствие демаркационных процессов в окружающих тканях.

Повреждения несквозного характера приводят к возникновению интрамуральных абсцессов, которые могут вскрыться как в просвет пищевода, так и в средостение, а так же привести к развитию флегмоны пищевода.

Частота развития ГМ при перфорациях инородными телами составляет до 80%. Следует отметить, что наблюдаются случаи как длительного пребывания в околопищеводной клетчатке инородных тел, внедрившихся из просвета пищевода, без развития гнойников, так и развития вокруг этих инородных тел гнойников спустя месяцы и даже годы после первичной травмы.

Скорость развития и особенности течения ГМ, развивающегося вследствие перфорации пищевода инородным телом, зависят от характера и механизма повреждения, степени контаминации инородного тела, предсуществовавших изменений параэзофагеальной клетчатки. При наиболее распространенных (в наших наблюдениях 80%) «точечных» перфорациях шейного или верхнегрудного отделов практически всегда наблюдается подострое течение ГМ; распространение процесса обычно ограничивается верхним задним средостением.

Бурное развитие процесса наблюдается при перфорациях крупными инородными телами, которые чаще происходят в среднегрудном отделе.