Медиастиниты после стернотомий

Значимость проблемы постстернотомических гнойных медиастинитов (ПГМ) трудно переоценить. Возникновение гнойных медиастинитов отмечено после всех видов операций, выполняемых из стернотомического доступа, в том числе тимэктомий. Однако наибольшее клиническое и экономическое значение, безусловно, имеют ПГМ после кардиохирургических операций. Поскольку ежегодно в мире выполняется более миллиона операций на сердце из срединного стернотомного доступа, частота возникновения данного осложнения в диапазоне 0,23-3,8% (при общем уровне раневой инфекции 1-4,3%) фактически означает, что оно развивается не менее чем у 10000 пациентов в год. Данные о частоте развития ГМ после кардиохирургических вмешательств, по данным ряда крупных статистик.

ПГМ наблюдаются после всех видов кардиохирургических операций: радикальных и паллиативных вмешательств при врожденных и приобретенных пороках сердца и крупных сосудов; различных видов коронаропластики (включая малоинвазивные методики), пересадок сердца и комплекса «сердце-легкие»; операций на перикарде; вмешательств по поводу опухолей сердца и сосудов. Считается, что наименьшая частота развития ГМ отмечается после вмешательств по поводу врожденных пороков; чаще они наблюдаются после аортокоронарного шунтирования и еще чаще — после операций по поводу приобретенных пороков.

В отличие от других рассмотренных форм ГМ постстернотомический медиастинит является классическим вариантом нозокомиальной инфекции. Особенностями постстернотомических медиастинитов являются почти исключительное поражение клетчатки переднего средостения, частое вовлечение в гнойно-некротический процесс грудины, а также некоторые моменты, обусловленные спецификой контингента больных, подвергаемых кардиохирургическим вмешательствам.

Инфицирование медиастинальной клетчатки при постстернотомических ГМ может происходить как экзогенным, так и эндогенным путем. Среди объектов внешней среды наиболее проблемны как источник инфекции руки персонала, операционная одежда и аппаратура. Однако преобладающим является все-таки эндогенное инфицирование флорой, локализующейся в верхних дыхательных путях, на поверхности кожи и др. Это подтверждено рядом серьезных исследований с использованием методов идентификации возбудителей по ДНК. Еще одним подтверждением преобладающей роли эндогенного инфицирования является рост частоты ПГМ у больных,у которых до операции выявлялась бессимптомная бактериемия.

Применение современных методов стерилизации позволило полностью решить проблему имплантационной инфекции, связанной с шовным материалом и аллогенными трансплантатами. При операциях пересадки органов доказано увеличение риска развития медиастинита, если до операции у донора выявлялась грамотрицательная бактериемия.

Передний послеоперационный ГМ может развиваться в сроки от 4 суток до 1 года после операции, однако чаще наблюдается в первые 2-2,5 недели.

В абсолютном большинстве случаев распространение постстернотомических медиастинитов ограничивается передним средостением, что вполне объясняется анатомическими особенностями фасциальных образований медиастинума. Н.Н. Шихвердиев и соавт. подразделяют острые передние постстернотомические медиастиниты на ограниченные, субтотальные, тотальные и медиастиноперикардиты. В основу других классификаций положены характер поражения медиастинальной клетчатки и вовлечение в процесс грудины ГМ. Нами разработан собственный вариант классификации постстернотомических гнойных медиастинитов.

Основные клинические симптомы ПГМ — боль за грудиной и лихорадка. Более чем в половине случаев выявляется нестабильность грудины. В крови больных ПГМ стабильно выявляются неспецифические воспалительные изменения.

В случаях с подострыми клиническими проявлениями для уверенной диагностики прибегают к дополнительным методам исследований. Наиболее распространенным из них является компьютерная томография, однако в ранние сроки после операции трактовка КТ-данных обязательно должна согласовываться с клиническими данными, поскольку процент ложноположительных заключений достаточно велик. Достоверность метода приближается к 100% после 14 послеоперационных суток. Среди методов, применяемых для диагностики ПГМ в раннем послеоперационном периоде, следует отметить радиоизотопную сцинтиографию с введением антигранулоцитарных антител, меченных Технецием-99″. Однако наиболее перспективным направлением улучшения ранней диагностики ПГМ является совершенствование методики ультразвуковой сонографии и тонкоигольной пункции переднего средостения под ультразвуковым или компьютерно-томографическим контролем.

Постстернотомический медиастинит сочетается с поверхностным нагноением раны в 25-45 % случаев, остеомиелитом грудины в 15-35 % случаев, поверхностным нагноением и остеомиелитом в 10-25 % случаев.

Наиболее распространенными вторичными осложнениями ПГМ являются плеврит, который выявляется у 15-25% больных, и перикардит, отмечаемый в 10-15 % случаев. При развитии ПГМ после вмешательств на клапанном аппарате у 15-16% больных отмечается сочетание медиастинита и вторичного протезно-клапанного эндокардита, что существенно ухудшает прогноз.

Для мышечной пластики обычно используется m. pectoralismajor, реже — т. trapezius, т. rectusabdominis, т. serratusanterior и др. У пациентов, которые в дальнейшем могут быть подвергнуты повторному оперативному вмешательству, с целью облегчения последующего выделения сердца некоторые хирурги выполняют пластику поверх специальных прокладок из политетрафторэтилена.

При выявлении типов серьезной и сложной проблемой является восстановление механической целостности грудины. Для лечения таких таких пациентов в последнее десятилетие используется имплантация пластинчатых устройств различных конструкций. Наряду с металлическими конструкциями, обычно выполненными из титана, применяются керамические устройства, способные стимулировать остеосинтез и кальцификацию.

Потенциальная возможность предупреждения грозного осложнения делает особо актуальным вопрос о факторах, предрасполагающих к развитию ГМ после кардиохирургических пособий. Анализ литературных данных позволил оценить дооперационные, связанные с операцией и послеоперационные факторы риска развития ПГМ. Оценка значимости факторов риска (ФР) проведена по 4 градациям: А — ФР, признаваемый большинством авторов; В — ФР, признаваемый многими авторами; С — ФР, признаваемый отдельными авторами; D — ФР, который некоторыми авторами признается, а некоторыми отрицается.

Значимость вышеперечисленных факторов риска большинством авторов определялась для операции аорто-коронарного шунтирования. Для других типов вмешательств существенно различаются в зависимости от типов выполняемых операций. Частота развития ГМ после трансплантаций органов прямо пропорциональна дозе глюкокортикоидов, назначенной в послеоперационном периоде.

Принадлежность больного к группе высокого риска по развитию ПГМ требует применения дополнительных профилактических мероприятий. К ним относятся, прежде всего, использование малотравматичных методикушивания грудины и использование в качестве препаратов для антибиотикопрофилактики карбапенемов и гликопептидов.

факторы риска

Экспертная оценка

ожирение

В

сахарный диабет

А

курение

С

высокий функциональный класс сердечной недостаточности (по классификации NYHA)

С

перенесенный эндокардит

В

операции на сердце в анамнезе

С

женский пол

D

пониженное питание

С

возраст более 65 лет

С

кардио-торакальный индекс более 0,55

С

длительное пребывание в стационаре до операции

В

носительство S. Aureusв верхних дыхательных путях

В

выявление метициллинрезистентных стафилококков на коже передней стенки груди

В

дооперационная бактериемия

В

использование до операции бета-адреноблокаторов

С

хронические обструктивные легочные заболевания

С

глюкокортикоидная терапия до операции

С

 

 Оценка значимости интраоперационных факторов риска развития постстернотомических гнойных медиастинитов

Факторы риска

Экспертная оценка

Экстренность операции

D

Значительная длительность операции

С

Значительная длительность периода искусственного кровообращения

В

Значительная кровопотеря

В

Желудочковая недостаточность

D

Использование для коронарошунтирования обеих внутренних грудных артерий одновременно

С

Использование для коронарошунтирования обеих внутренних грудных артерий одновременно у больных сахарным диабетом

А

Интраоперационные разрывы аорты или бедренной артерии

В


 

Оценка значимости послеоперационных факторов риска развития постстернотомических гнойных медиастинитов

Факторы риска

Экспертная оценка

Повторное оперативное вмешательство в связи с кровотечением

в

Длительность ИВЛ более 72 часов

В

Длительное пребывание в палате интенсивной терапии

в

Трахеостомия

с

Летальность при передних ГМ, развившихся после стернотомий, составляет от 11,5 до 39,4%. Больные, перенесшие передний ГМ после операций на сердце, имеют худшие показатели выживаемости в течение 1 и 2 лет после операции. Среди поздних осложнений таких ГМ — стенозы крупных сосудов (например, легочной артерии).