Медиастиниты после стернотомий

Значимость проблемы постстернотомических гнойных медиастинитов (ПГМ) трудно переоценить. Возникновение гнойных медиастинитов отмечено после всех видов операций, выполняемых из стернотомического доступа, в том числе тимэктомий. Однако наибольшее клиническое и экономическое значение, безусловно, имеют ПГМ после кардиохирургических операций. Поскольку ежегодно в мире выполняется более миллиона операций на сердце из срединного стернотомного доступа, частота возникновения данного осложнения в диапазоне 0,23-3,8% (при общем уровне раневой инфекции 1-4,3%) фактически означает, что оно развивается не менее чем у 10000 пациентов в год. Данные о частоте развития ГМ после кардиохирургических вмешательств, по данным ряда крупных статистик.

ПГМ наблюдаются после всех видов кардиохирургических операций: радикальных и паллиативных вмешательств при врожденных и приобретенных пороках сердца и крупных сосудов; различных видов коронаропластики (включая малоинвазивные методики), пересадок сердца и комплекса «сердце-легкие»; операций на перикарде; вмешательств по поводу опухолей сердца и сосудов. Считается, что наименьшая частота развития ГМ отмечается после вмешательств по поводу врожденных пороков; чаще они наблюдаются после аортокоронарного шунтирования и еще чаще – после операций по поводу приобретенных пороков.

В отличие от других рассмотренных форм ГМ постстернотомический медиастинит является классическим вариантом нозокомиальной инфекции. Особенностями постстернотомических медиастинитов являются почти исключительное поражение клетчатки переднего средостения, частое вовлечение в гнойно-некротический процесс грудины, а также некоторые моменты, обусловленные спецификой контингента больных, подвергаемых кардиохирургическим вмешательствам.

Инфицирование медиастинальной клетчатки при постстернотомических ГМ может происходить как экзогенным, так и эндогенным путем. Среди объектов внешней среды наиболее проблемны как источник инфекции руки персонала, операционная одежда и аппаратура. Однако преобладающим является все-таки эндогенное инфицирование флорой, локализующейся в верхних дыхательных путях, на поверхности кожи и др. Это подтверждено рядом серьезных исследований с использованием методов идентификации возбудителей по ДНК. Еще одним подтверждением преобладающей роли эндогенного инфицирования является рост частоты ПГМ у больных,у которых до операции выявлялась бессимптомная бактериемия.

Применение современных методов стерилизации позволило полностью решить проблему имплантационной инфекции, связанной с шовным материалом и аллогенными трансплантатами. При операциях пересадки органов доказано увеличение риска развития медиастинита, если до операции у донора выявлялась грамотрицательная бактериемия.

Передний послеоперационный ГМ может развиваться в сроки от 4 суток до 1 года после операции, однако чаще наблюдается в первые 2-2,5 недели.

В абсолютном большинстве случаев распространение постстернотомических медиастинитов ограничивается передним средостением, что вполне объясняется анатомическими особенностями фасциальных образований медиастинума. Н.Н. Шихвердиев и соавт. подразделяют острые передние постстернотомические медиастиниты на ограниченные, субтотальные, тотальные и медиастиноперикардиты. В основу других классификаций положены характер поражения медиастинальной клетчатки и вовлечение в процесс грудины ГМ. Нами разработан собственный вариант классификации постстернотомических гнойных медиастинитов.

Основные клинические симптомы ПГМ – боль за грудиной и лихорадка. Более чем в половине случаев выявляется нестабильность грудины. В крови больных ПГМ стабильно выявляются неспецифические воспалительные изменения.

В случаях с подострыми клиническими проявлениями для уверенной диагностики прибегают к дополнительным методам исследований. Наиболее распространенным из них является компьютерная томография, однако в ранние сроки после операции трактовка КТ-данных обязательно должна согласовываться с клиническими данными, поскольку процент ложноположительных заключений достаточно велик. Достоверность метода приближается к 100% после 14 послеоперационных суток. Среди методов, применяемых для диагностики ПГМ в раннем послеоперационном периоде, следует отметить радиоизотопную сцинтиографию с введением антигранулоцитарных антител, меченных Технецием-99″. Однако наиболее перспективным направлением улучшения ранней диагностики ПГМ является совершенствование методики ультразвуковой сонографии и тонкоигольной пункции переднего средостения под ультразвуковым или компьютерно-томографическим контролем.

Постстернотомический медиастинит сочетается с поверхностным нагноением раны в 25-45 % случаев, остеомиелитом грудины в 15-35 % случаев, поверхностным нагноением и остеомиелитом в 10-25 % случаев.

Наиболее распространенными вторичными осложнениями ПГМ являются плеврит, который выявляется у 15-25% больных, и перикардит, отмечаемый в 10-15 % случаев. При развитии ПГМ после вмешательств на клапанном аппарате у 15-16% больных отмечается сочетание медиастинита и вторичного протезно-клапанного эндокардита, что существенно ухудшает прогноз.

Для мышечной пластики обычно используется m. pectoralismajor, реже – т. trapezius, т. rectusabdominis, т. serratusanterior и др. У пациентов, которые в дальнейшем могут быть подвергнуты повторному оперативному вмешательству, с целью облегчения последующего выделения сердца некоторые хирурги выполняют пластику поверх специальных прокладок из политетрафторэтилена.