Медиастиниты после различных оперативных вмешательств

Медиастиниты после операций на органах головы и шеи

Операции на органах головы и шеи традиционно относятся к наиболее чистым оперативным вмешательствам, гнойные осложнения после них достаточно редки. Тем не менее, после них отмечаются случаи развития ГМ, причем как по первичному, так и по вторичному механизму.

Основной причиной развития ГМ по первичному механизму являются случайные незамеченные повреждения пищевода. Классическим примером может служить повреждение передней стенки пищевода вместе с задней стенкой трахеи из-за неконтролируемого проникновения скальпеля в просвет трахеи при поспешном выполнении трахеостомии.

Случайные незамеченные повреждения шейного отдела пищевода, приведшие к развитию ГМ, наблюдались при операциях на щитовидной железе по поводу рака и загрудинного зоба, повторных оперативных вмешательствах на щитовидной железе, при экстирпации гортани и резекции трахеи по поводу рака, реконструктивных операциях после обширных резекционных вмешательств по поводу опухолей верхних дыхательных путей.

Описаны случаи развития гнойного медиастинита вследствие повреждения задней стенки пищевода при выполнении различных оперативных вмешательств на шейном и верхнегрудном отделах позвоночного столба. То же самое отмечено вследствие развития пролежня пищевода из-за длительного давления конструкций, использованных для переднего корпородеза позвоночника.

Предпосылками повреждения пищевода являются патологические изменения топографоанатомических взаимоотношений органов шеи и нарушения оперативной техники (неадекватный доступ, грубые тракции и захваты тканей инструментами и т.п.).

Развитие ГМ после операций на органах головы и шеи по вторичному механизму возможно как в варианте банального нагноительного процесса, так и в варианте нисходящего некротизирующего фасциита.

Ситуации первого рода изредка наблюдаются:

а) после обширных резекционных вмешательств по поводу органных и внеор- ганных опухолей шеи и последующих реконструктивных операций;

б) после нерадикально выполненных операций по поводу нагноительных процессов на шее (при условии достаточно своевременного выполнения повторного вмешательства!).

Течение ГМ в таких случаях относительно благоприятное, процесс ограничивается верхними отделами средостения, летальные исходы редки. Лечение проводится в полном соответствии с общими принципами, изложенными в соответствующих разделах.

Развитие ГМ по типу нисходящего некротизирующего фасциита возможно у пациентов с выраженным иммунодефицитом после оказания оперативных пособий на органах шеи по поводу или на фоне острых или декомпенсированных хронических инфекций.

Так, случаи развития нисходящего ГМ после трахеостомии без повреждения пищевода описаны Ю.А. Когосовым и соавт. у 45-летнего мужчины, которому вмешательство было выполнено по поводу острого стеноза гортани, развившегося на фоне острого респираторного заболевания; TeradaY. et. al. у 19-летнего больного, которому трахеостомия выполнялась в связи с трахеобронхомаляцией и западением языка на фоне множества пороков развития.

Определенные закономерности развития нисходящих некротизирующих гнойных процессов после операций на органах шеи можно проследить на примере ГМ, развивающихся после выполнения тонзиллэктомий в плановом порядке. С.К. Боенко и соавт., анализируя 7 подобных случаев, отметили, что большинство из них отмечены в весеннее время, и что почти все больные за 1-1,5 месяца до плановой операции перенесли острое респираторное заболевание. Эти обстоятельства указывают на наличие у больных несомненного иммунодефицита. В то же время случаев молниеносного неуправляемого развития гнойного процесса не было! Диагноз глубокого шейного гнойника ставился, как правило, на 10-12-е сутки, хотя, судя по анамнезу, флегмоны и абсцессы парафарингеального пространства начинали формироваться на 3-5-е сутки после операции. Один случай развития гнойного медиастинита после плановой тонзиллэктомии пришлось наблюдать и нам.

Выбор метода лечения медиастинитов после операций на органах головы и шеи осуществляется в зависимости от причины развития осложнения. Отключение пищевода в большинстве случаев производится посредством назогастральной интубации, санация и дренирование средостения осуществляются из шейных внеплевральных доступов.

Adblock
detector