Медиастиниты после операций на пищеводе и желудке

Медиастиниты после операций на пищеводе и желудке, как правило, развиваются по первичному механизму вследствие повреждений кишечной трубки. Утверждения о возможности развития ГМ после вмешательств на пищеводе при неповрежденной кишечной трубке и дыхательных путях в литературе имеются, но мы таких случаев не наблюдали.

Наиболее частой причиной развития ГМ после резекционных вмешательств на пищеводе содномоментным восстановлением непрерывности кишечной трубки является несостоятельность располагающихся в средостении пищеводных анастомозов. Это осложнение обычно развивается на 3-10-е сутки после операции. Характер операций, после которых развивается данное осложнение, — резекции и экстирпации пищевода по поводу рака в различных комбинациях и технических вариантах, пластика пищевода желудком, тонкой и толстой кишкой, эзофаготомии с целью удаление инородных тел. Основная причина несостоятельностей -технические дефекты мобилизации, приводящие к нарушению кровоснабжения органов, и наложения швов.

Распространенные нарушения кровоснабжения помещенных в средостение желудочных и кишечных трансплантатов приводят к их некрозу. Развитие медиастинитов в таких случаях происходит быстро — зачастую еще до возникновения механических дефектов кишечной трубки.

Летальность при радикальных одномоментных вмешательствах по поводу рака пищевода и кардии в наши дни составляет 10,1-39,3%; ведущую роль в танатогенезе играют инфекционные осложнения, как непосредственная причина смерти ГМ выступает в 16% случаев.

После оперативных вмешательств, при которых вскрытие эзофагеального просвета не предусматривается (кардиомиотомия при ахалазии кардии, удаление лейомиомы, фундопликация), основной причиной развития послеоперационных медиастинитов выступают случайные незамеченные повреждения пищевода. Частота повреждений пищевода при оперативном лечении ахалазии кардии составляет 4-8%; особенно велика вероятность операционной травмы при операции Геллера. Предпосылкой возникновения повреждения при удалении лейомиомы является сокращение слизистой после удаления опухоли, вследствие чего дефект уходит под мышечную оболочку и может остаться незамеченным, а замеченный остаться не полностью ушитым.

Случаи развития ГМ после операций на желудке достаточно редки, т.к. при незамеченном повреждении абдоминального отдела пищевода или несостоятельности расположенных ниже диафрагмы эзофагоеюно- и эзофагогастроанастомозов содержимое кишечной трубки поступает в брюшную полость. Они возможны, если дефект достигает уровня пищеводного отверстия диафрагмы, особенно когда последнее расширено либо проводилась диафрагмотомия и/или трансхиатальная мобилизация нижнегрудного отдела пищевода. Нам приходилось наблюдать больного с одновременным развитием перитонита, медиастинита и плеврита вследствие несостоятельности эзофагогастроанастомоза после трансабдоминальной гастрэктомии.

Помимо состояний после гастрэктомий и проксимальных резекций желудка определенная вероятность развития ГМ вследствие случайных незамеченных повреждений пищевода существует после ваготомий. Частота повреждений пищевода при различных вариантах ваготомий колеблется от 0,2% до 1,7%, особенно велика она в период освоения методик и при повторных операциях.

Непосредственно к возникновению непреднамеренных интраоперационных повреждений пищевода приводят грубые манипуляции в зоне кадиоэзофагеального перехода, как инструментами, так и пальцем. Пожалуй, наиболее вопиющим примером подобных действий являются наблюдаемые время от времени случаи интраоперационного отрыва желудка от пищевода вследствие грубой тракции при выполнении резекции желудка.

Анатомическими предрасполагающими факторами непреднамеренных повреждений являются:

  • укорочение абдоминального отдела пищевода,
  • наличие воспалительных изменений слизистой в зоне кардиоэзофагеального перехода,
  • рубцовые изменения параэзофагеальной клетчатки,
  • наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Техническими предиктами невыявления и, следовательно, неустранения случайных повреждений и неадекватного устранения планировавшихся дефектов являются:

  • неадекватные экспозиция и освещение зоны операционного действия,
  • несоблюдение техники и технологии оперативных пособий,
  • невыполнение интраоперационных мероприятий по проверке механической целостности кишечной трубки.

Необходимо отметить, что вероятность развития послеоперационного ГМ сохраняется и в эндоскопической хирургии пищеводно-желудочного перехода.

Мы не останавливаемся на технических аспектах проблемы пищеводного шва, подробно рассматриваемых в соответствующих руководствах. В то же время считаем целесообразным перечислить принципы и приемы, применение которых способно уменьшить вероятность непреднамеренного повреждения пищевода или обеспечить своевременность диагностики такого повреждения во время операции:

  • профилактика повреждений — обязательная установка толстого зонда в пищевод на время операции при выполнении вмешательства на пищеводе или в непосредственной близости от него, в зоне пищеводно-желудочного перехода;
  • действия при подозрении на случайное повреждение — обязательное выполнение интраоперационной фиброэзофагоскопии, а при сомнительности ее результатов, — проб на проверку механической целостности пищевода (см. ниже);
  • действия после любого интраоперационного вскрытия просвета пищевода с последующей ликвидацией дефекта — обязательная проверка механической целостности пищевода — выполнение интраоперационной гидродинамической пробы, а при сомнительности ее результатов — пробы с красителем или рентгенография с введением водорастворимого контраста.

Клиническая симптоматика гнойного медиастинита, развивающихся в раннем послеоперационном периоде после вмешательств на пищеводе, достаточно скудная. Местные признаки, как правило, не выражены и трудно обнаруживаются на фоне обычных проявлений послеоперационного периода. Диагностика строится на раннем применении объективных методов, которые должны являться обязательной составляющей стандартного протокола ведения больных.

Плановый контроль механической целостности пищевода в раннем послеоперационном периоде:

  • обязательное микроскопическое и биохимическое исследование отделяемого из дренажей на предмет выявления частиц пищи и высокого уровня альфа-амилазы;
  • проведение пробы с дачей красителя peros при сомнительных результатах лабораторного исследования отделяемого;
  • контрастное рентгенологическое исследование пищевода на 5-7-е сутки после операции;
  • эндоскопическое исследование пищевода на 7-9-е сутки после операции.

Показания к внеплановому применению методов, позволяющих выявить несостоятельность швов или некроз трансплантата и обусловленный ими медиастинит, должны ставиться в случае выявления любых отклонений от обычного течения послеоперационного периода, а именно:

  • длительное (свыше 2-3 суток) сохранение и нарастание гипертермии;
  • появление и нарастание воспалительных и токсических изменений в общем анализе крови;
  • развитие легочных или плевральных осложнений;
  • появление тенденции к гипотонии;
  • отрицательная динамика электрокардиограммы.

Хирургическое лечение медиастинитов после вмешательств на пищеводе и желудке осуществляется в соответствии с общими принципами лечения первичных ГМ. Это — санация и дренирование средостения; отключение пищевода; устранение источника — по возможности. Чем раньше после операции развивается осложнение, тем более активной должна быть хирургическая тактика.

При некрозе трансплантатов после пластических и резекционно-пластических вмешательств единственным возможным вариантом являются удаление трансплантата и разобщение пищевода и желудка с формированием эзофагостомы и гастростомы.

В случаях, когда источником ГМ является случайное незамеченное повреждение пищевода или рано развившаяся несостоятельность расположенного в средостении анастомоза, показано повторное оперативное вмешательство. Ушивание дефекта и дренирование средостения должны быть обязательно дополнены отключением пищевода, методика которого определяется локализацией дефекта и вероятностью развития гастроэзофагеального рефлюкса.

В случаях, когда несостоятельность возникает в поздние сроки (7-е сутки после операции), выбор метода лечения определяется распространенностью гнойного процесса в средостении, адекватностью дренирования гнойника в просвет кишечной трубки и наличием гастроэзофагеального рефлюкса.

Консервативное ведение возможно при отграниченных гнойниках, адекватно дренирующихся в просвет пищевода, при отсутствии выраженного гастроэзофагеального рефлюкса. Для оценки этих параметров используют контрастное рентгенологическое исследование пищевода, эзофагоскопию, медиастинографию с введением водорастворимого контраста в дефект анастомоза, компьютерную томографию. Составляющие консервативного лечения — назогастральная интубация, массивная антибактериальная терапия по принципу деэскалации, эндоскопическая санация затека. Критериями эффективности лечения являются уменьшение проявлений интоксикации, сохранение и нарастание массы тела, уменьшение размеров затека при повторных контрастных рентгенологических исследованиях.

При распространенных неадекватно дренирующихся гнойниках, выраженном рефлюксе или неэффективности комплекса консервативных мероприятий единственный реальный шанс для спасения жизни больного дает только повторное вмешательство с разобщением желудка и пищевода.