Медиастиниты как осложнения заболеваний глотки и гортани

Среди заболеваний ЛОР-органов наиболее часто гнойным медиастинитом осложняется течение паратонзиллитов небных миндалин. Чаще всего паратонзиллиты являются осложнениями ангин (во время или вскоре после них), реже — различных инфекций верхних дыхательных путей, еще реже могут иметь травматическое, отогенное, одонтогенное происхождение или быть следствием гематогенного заноса возбудителей при инфекционных заболеваниях при интактной миндалине. Сообщение рыхлой перитонзиллярной клетчатки, расположенной на внутренней поверхности мышечной стенки глотки, соответственно месту расположения миндалин, с передним окологлоточным пространством обуславливает возможность перехода воспалительного процесса на глубокие клетчаточные пространства шеи и средостения.

Осложнения (перифарингит, флегмона дна полости рта, медиастинит, сепсис, паротит, нефрит, пиелит и др.) наблюдаются у 2% больных небными паратонзиллитами; наиболее опасны в плане развития осложнений задние и наружные паратонзиллярные абсцессы. Хотя большинство публикаций описываютразвитие ГМ при паратонзиллярных абсцессах как казуистику, общее число таких сообщений достаточно велико. Все 16 случаев тонзилогенных ГМ в наших наблюдениях являлись осложнениями паратонзиллитов небных миндалин.

Язычные паратонзиллиты встречаются в практике значительно реже, чем небные, и значительно реже абсцедируют. Однако считается, что вероятность развития ГМ при таком нагноении выше, чем при небном паратонзиллите.

Абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства (парафарингиты) не могут рассматриваться в качестве самостоятельного заболевания, а фактически являются промежуточной стадией в распространении гноя с клетчаточных пространств головы в средостение. Появление признаков парафарингита означает, что вероятность развития ГМ уже не гипотетическая, а весьма и весьма высокая.

Заглоточные абсцессы у детей возникают в результате абсцедирования заглоточного лимфаденита, развивающегося как осложнение респираторной инфекции верхних дыхательных путей (в том числе иногда паратонзиллита) либо воспалительных процессов иных локализаций.

У взрослых позадиглоточное пространство практически лишено лимфоидной ткани, аденогенные гнойники там не развиваются. Причиной развития ретрофарингеальных гнойников у подростков и взрослых обычно являются перфорации задней стенки глотки инородными телами. Эти повреждения небольших размеров — «pencilinjury«. Описано развитие ГМ при перфорации инородным телом глоточного дивертикула. Повреждения гортанной части глотки клинком ларингоскопа и эндоскопами, как правило, локализуются в области грушевидных синусов. Механизм развития и клинические особенности развивающихся при всех таких повреждениях медиастинитов такие же, как при аналогичных повреждениях шейного отдела пищевода.

Среди наших наблюдений было 3 случая фарингогенных ГМ, обусловленных травмой глотки. Приводим описание развития случая развития ГМ вследствие ятрогенного повреждения задней стенки глотки, аналогов которого мы не нашли в литературе.

Больной С, 39 лет, история болезни №14548, поступил в центр торакальной хирургии 2-й городской больницы г. Саратова 30.12.92. За 3 дня до поступления с целью профилактики асфиксии при эпилептическом припадке больному был введен черенок ложки в ротовую полость. По выходе из припадка пациент отметил боль в горле, затруднения при глотании. На следующий день эти явления нарастали, появилась осиплость голоса. При обследовании в другом лечебном учреждении рентенологически был выявлен пневмомедиастинум, после чего больной был направлен в специализированный стационар. При поступлении — состояние средней тяжести, жалобы на боль в горле, невозможность глотания, осиплость голоса; температура 37,8°С; гемодинамические показатели стабильны; при исследовании крови — умеренный лейкоцитоз с небольшим нейтрофильным сдвигом, остальные лабораторные показатели в пределах нормы. При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях подтверждены диагнозы травмы задней стенки глотки, глубокой флегмоны шеи, верхнего заднего медиастинита. После краткосрочной подготовки больному проведена шейная медиастинотомия; заглоточное пространство дренировано трансназально. Выздоровление.

Из заболеваний гортани ГМ иногда осложняет течение острого подслизистого (флегмонозного) ларингита. В наших наблюдениях 3 подобных случая. Причиной возникновения данного заболевания могут быть травма слизистой оболочки, грипп, ОРВИ, гематогенное инфицирование. Чаще первично поражается вестибулярный отдел гортани, однако процесс может начинаться и с гортанного желудочка (вентрикулит), и с надгортанника (эпиглоттит). Крайне редко причиной развития ГМ служит периларингеальная флегмона, первопричиной которой является гнойное воспаление слизистой сумки Буайе, располагающейся между membranaehyothyreoideaeи щитоподъязычными мышцами.