Лечения медиастинитов при повреждениях пищевода — общие положения

Если вопрос своевременной диагностики ГМ (во многом обусловленный человеческим фактором) безусловно, является самым больным в рассматриваемой нами проблеме, то вопрос выбора метода операции при медиастините, развившимся вследствие перфорации пищевода, объективно является самым сложным.

Хирург, оперирующий больного с перфоративным гнойным медиастинитом, должен учитывать целый ряд обстоятельств, а именно:

  • характер основного заболевания;
  • механизм травмы пищевода и характеристики повреждающего агента;
  • тяжесть общего состояния больного;
  • локализацию и размеры дефекта пищеводной стенки;
  • состояние краев дефекта;
  • исходное состояние пищеводной стенки;
  • функциональное состояние пищевода;
  • наличие повреждений близрасположенных органов;
  • вовлечение в процесс серозных полостей (брюшной, плевральной, перикарда);
  • исходное состояние медиастинальной клетчатки;
  • распространенность гнойного процесса в медиастинальной клетчатке;
  • срок, прошедший с момента повреждения;
  • наличие персонала, имеющего соответствующую профессиональную подготовку и др.

Значительное многообразие вариантов доступов к средостению, вмешательств на пищеводе, отключения пищевода, дренирования средостения делают выбор способа операции у конкретного больного весьма непростым, что явно проявляется и в многостраничных схемах, предлагаемых рядом авторов.

Накопленный опыт лечения данной патологии и результаты различных вариантов вмешательств, приводимые в литературе, позволил нам выделить следующие основные показатели, определяющие выбор объема оперативного вмешательства при гнойном медиастините, обусловленном повреждением пищевода:

  • возможность радикального устранения источника медиастинита;
  • тяжесть общего состояния больного;
  • наличие персонала, имеющего соответствующую профессиональную подготовку.

Основные принципы лечения больных перфоративным гнойным медиастинитом мы формулируем следующим образом.

1.  Больным перфоративным гнойным медиастинитом показано неотложное оперативное вмешательство.

2.  Предоперационная подготовка у данных больных должна быть краткосрочной и преследовать только цели стабилизации показателей гемодинамики и, в меньшей степени, коррекцию гомеостазиологических расстройств, поскольку возможности медикаментозного воздействия на гнойный процесс в медиастинальной клетчатке крайне ограничены.

3.  Задержка с выполнением вмешательства возможна только при наличии обоснованных сомнений в гнойном характере воспалительных изменений медиа- стинальной клетчатки.

4.   Консервативное лечение перфоративных гнойных медиастинитов возможно только при отграниченных гнойниках, адекватно дренирующихся в просвет пищевода.

5.  При нестабильности гемодинамики у больных перфоративным ГМ оправдана этапность оказания хирургического пособия. Первичное вмешательство, преследующее цели стабилизации витальных функций, посредством уменьшения интоксикации и/или обеспечения энтерального питания, следует рассматривать как компонент предоперационной подготовки.

6.  Основной задачей оперативного вмешательства (помимо санации и дренирования средостения) является прекращение поступления содержимого просвета пищевода в средостение.

7.  Обязательным компонентом лечебной программы является обеспечение возможности длительного энтерального питания больного при отключенном пищеводе.

8.  Оперативное вмешательство при перфоративном гнойном медиастините должно осуществляться при обязательном участии специалиста, имеющего достаточный опыт в данной области хирургии.

Следует сразу особо подчеркнуть значимость последнего положения, распространяющегося и на лечение вторичных медиастинитов. Поскольку ГМ является редкой патологией приходится время от времени сталкиваться с ситуациями, когда тактические и лечебные ошибки допускаются даже теми специалистами, высокий Уровень квалификации которых не вызывает никакого сомнения. Поэтому полагаем абсолютно необходимым привлечение к лечению больного хирурга, имеющего достаточный собственный опыт в лечении таких больных, даже в учреждениях, оказывающих специализированную хирургическую помощь при патологии органов груди.