Лечение гнойного медиастинита — выбор оперативного доступа

Выбор доступа к средостению при первичных ГМ прежде всего определяется характером предстоящего вмешательства (радикальное или паллиативное). Это в свою очередь зависит от причины и локализации повреждения пищевода; локализации и распространенности гнойного процесса в средостении; тяжести состояния больного.

Оперативные доступы при первичных вмешательствах у больных ГМ, развившихся после перфораций пищевода

Причина развития первичного ГМ

Число больныX

Оперативные доступы при первичных вмешательствах

(число больных/число летальных исходов)

Шейный

Торако- томный

Шейно- абдоминальный

Дренирование плевральной полости

Повреждения инородными телами

36/2

32/1

4/1

Ранения

4/0

2/0

2/0

Ятрогенные повреждения

15/7

7/2

5/3

3/2

Спонтанный разрыв пищевода

10/6

8/5

2/1

Другие заболевания

12/9

2/1

1/0

9/8

Итого

77/24

41/1

21/10

3/1

12/10

 

В таблице представлены сведения о доступах, использованных в наших наблюдениях.

Предпочтительность применения внеплевральных доступов для дренирования средостения в настоящее время не вызывает особых сомнений. Использование видеоэндоскопических технологий позволяет осуществить внеплевральное дренирование при любой распространенности и протяженности гнойного процесса. Показания к наложению швов на пищевод и к удалению пищевода в условия гнойного воспаления медиастинальной клетчатки весьма ограничены. Поэтому крайне желательно, чтобы решение о характере вмешательства на пищеводе было принято до операции.

Показанием к применению торакотомного доступа (изолированного или при необходимости в сочетании с внеплевральными подходами при значительной распространенности гнойника) следует считать:

  • вмешательства с предполагаемым ушиванием дефекта верхнего или среднего отделов грудного сегмента пищевода;
  • вмешательства при невозможности эндоскопического удаления инородного тела из верхнего или среднего отделов грудного сегмента пищевода;
  • вмешательства с предполагаемым удалением пищевода при локализации дефекта в среднегрудном отделе.

Во всех остальных случаях объективные возможности оперативного действия, возникающие при выполнении внеплевральных подходов, вполне достаточны для осуществления адекватного оперативного пособия.

При изолированных нижних перфоративных ГМ с учетом всех задач, стоящих перед оперативным пособием, методом выбора следует считать чрездиафрагмальный доступ по А.Г. Савиных — Б.С. Розанову.

В случаях, когда предполагается ушивание дефекта пищевода, выбор доступа определяется локализацией зоны повреждения. При повреждении шейного отдела используют шейный доступ по В.И. Разумовскому, среднегрудного отдела правостороннюю, верхне- и нижнегрудного отделов — левостороннюю торакотомию в седьмом межреберье.

Если предполагаемый объем вмешательства — резекция пищевода, то выбор обычно осуществляется между шейно-абдоминальным доступом и правосторонней торакотомией. Использование последнего подхода целесообразно, в основном, в тех случаях, когда имеется высокая вероятность повреждения непарной вены при «слепом» выделении пищевода. Удаление пищевода из левостороннего торакотомного доступа оправдано при локализации дефекта в нижнегрудном отделе и наличии эмпиемы левой плевральной полости при отсутствии вовлечения в патологический процесс правой плевральной полости.

Если вмешательство на пищеводе не планируется, выбор доступа определяется распространенностью гнойного процесса в медиастинальной клетчатке. При наиболее распространенных верхних ГМ (до уровня Th4-Th5) оптимальным вариантом является чресшейная медиастинотомия по В.И. Разумовскому. При изолированном нижнем ГМ методом выбора следует считать чрездиафрагмальный доступ по А.Г. Савиных — Б.С. Розанову. Дорзальный доступ по И.И. Насилову может быть использован для лечения четко отграниченных гнойников среднего и нижнего отделов заднего средостения при отсутствии необходимости осуществления каких-либо манипуляций на грудном сегменте пищевода, однако рекомендовать его использование, не располагая собственным опытом, мы не беремся. При значительной распространенности гнойного процесса, которая при перфоративных ГМ наблюдается достаточно редко, следует прибегать к видеоассистированным вмешательствам или комбинации нескольких внеплевральных доступов.

Необходимо отметить, что при использовании внеплевральных доступов у значительной части больных приходится дополнительно прибегать к дренированию одной или двух плевральных полостей.