Эндоскопические методы диагностики медиастинита

Эзофагоскопия

Фиброэзофагоскопия показана большинству больных при подозрении на ГМ вследствие повреждения пищевода. Опасность этого метода из-за возможности увеличения дефекта пищевода и нарастания эмфиземы средостения вследствие нагнетания воздуха в просвет органа процессе исследования представляется сильно преувеличенной. Исследование противопоказано лишь при массивной травме пищевода с образованием медиастиноплеврального свища и пневмоторакса. Поэтому эндоскопическому исследование мы выполняли только после обзорной рентгеноскопия груди, а контрастное рентгенологическое исследование пищевода – после эндоскопии.

При подозрении на перфорацию пищевода после эндоскопического исследования повторная эндоскопия выполнялась другим специалистом, более опытным, чем тот, кто выполнял первичную процедуру.

Эндоскопическое исследование было выполнено у 32 пациентов с первичным гнойным медиастинитов и у 42, у которых диагноз ГМ был отвергнут в процессе обследования. При этом определялись следующие основные параметры:

• состояние слизистой и просвета пищевода,
• при наличие инородных тел их характеристики – размеры, локализация, характер краев, внедрение в пищеводную стенку,
• при наличии дефектов их характеристики – размеры, локализация, глубина, кровоточивость и т.д.,
• наличие и характеристики гастроэзофагеального рефлюкса.

Безусловно, учитывалось, что отсутствие инородного тела в пищеводе в момент эндоскопического осмотра не исключает наличие сквозного повреждения.

Анализ выполненных исследований позволил прийти кряду заключений. Возможности эндоскопического исследования в диагностике глубины повреждений пищевода достаточно ограничены. Заключение о сквозном характере повреждения может быть дано только при значительных по размерам повреждениях, да и то не всегда. В тоже время при постепенно развивающихся перфорациях (пролежни, изредка – синдром Бурхаве) выявление некротические изменения тканей в дне дефекта дает основания для продолжения активного диагностического поиска и, прежде всего, выполнения компьютерной томографии. Более точны данные эндоскопии в отношении таких параметров повреждений как линейные размеры дефектов и их локализация.

Сферой применения эзофагоскопии ригидным аппаратом под эндотрахеальным наркозом с релаксантами в настоящее время остается извлечение крупных инородных тел, которые не удается удалить при фиброэофагоскопии. Поскольку эта процедура сама по себе несет риск возникновения перфорации, после ее завершения независимо от первичной эндоскопической картины больные должны вестись и обследоваться как при любом подозрении на травму пищевода.

Эндоскопические приемы весьма полезны при интраоперационных поисках дефекта пищевода, которые могут быть весьма длительными и непростыми. В подобных ситуациях целесообразно введение в дефект красителя или проводника эндоскопически со стороны просвета пищевода.

Ларингобронхокопия

Применение ларингобронхокопии в диагностике ГМ показано не только при подозрении на повреждение дыхательных путей, но практически при всех задних верхних ГМ для уточнения проходимости верхних дыхательных путей, выявления показаний ктрахеостомии или продленной интубации и проведении при необходимости санации трахеобронхиального дерева. При этом обычно отмечается, что мембранозная часть трахеи пролабирует в просвет, что является косвенным бронхоскопическим признаком ГМ.

Медиастиноскопия

Диагностическая медиастиноскопия с успехом применяется некоторыми хирургами в диагностике хронического медиастинита (как правило, при наличии синдрома верхней полой вены), при этом окончательный диагноз, как уже отмечалось, может быть выставлен только поданным гистологического исследования биоптата медиастинальной клетчатки.

При лечении гнойных медиастинитов с использованием малоинвазивных видео-ассистированных методов медиастиноскопия позволяет определить объем и обеспечить адекватность санации гнойной полости, а при проведении контрольных исследований – оценить эффективность дренирования и характер развития гнойного процесса.