Дренирование средостения

Общие принципы

Трудности дренирования при ГМ объективно обусловлены анатомо-физиологическими особенностями средостения — замкнутого и труднодоступного пространства, содержащего жизненно важные органы. Выполненное рыхлой жировой клетчаткой и пронизанное большим количеством нервных сплетений, кровеносных и лимфатических сосудов средостение находится в постоянном объемном (вследствие дыхательных экскурсий грудной стенки) и пространственном (вследствие пульсации сердца и крупных сосудов) движении.

Идеальных способов дренирования медиастинума не существует. Дренирование средостения через плевральные полости весьма травматично и неизбежно ведет к массивному инфицированию самих плевральных полостей, а порой — и развитию флегмоны грудной стенки. Недостатком наименее травматичных чресшейных внеплевральных доступов является образование узких, длинных, направленных вверх каналов, что может способствовать задержке гнойного отделяемого и приводить к распространению гнойных затеков.

Сегодня уже нет необходимости доказывать, что дренажи, устанавливаемые у больных ГМ, должны быть активными. Пионером применения активной проточной аспирации, позволившей добиться серьезного улучшения результатов лечения больных гнойными медиастинитами, несомненно, является Н.Н. Каншин. В 1971 году им впервые было использовано дренирование гнойной полости в средостении широкой резиновой трубкой с подшитым микроирригатором. Дренажная трубка использовалась для постоянной аспирации, микроирригатор — для постоянного капельного вливания промывной жидкости. Наряду с проточной аспирацией в настоящее время широко используются различные варианты программированной региональной перфузии.

Гнойное отделяемое у большинства больных ГМ содержит значительное количество детрита и пленок фибрина, что обуславливает высокую вероятность закупорки дренажа, поэтому из двух возможных вариантов активной аспирации — «сухого», часто обозначаемого как дренирование по Редону, и «промывного» предпочтение обычно отдается последнему. А поскольку замена дренажа у больного медиастинитом крайне затруднительна, следует считать обязательным условием использование дренажей, конструктивно защищенных от обтурации детритом.

Выбор растворов, используемых при активной аспирации, зависит от применяемой методики. При проточно-аспирационном дренировании этот вопрос не носит принципиального характера, и использоваться может любая индифферентная жидкость, поскольку основной эффект зависит от механического действия раствора. При проведении программированной региональной перфузии используются растворы различных антисептиков, особенно часто — повидон-йодина.

Успешное длительное функционирование дренажной системы невозможно без тщательного и педантичного отношения и к другим техническим аспектам проблемы. Оптимальное разрежение в аспирационной системе, по данным Б.Д. Комарова и соавт. должно составлять 4,9-7,8 КПа. Необходимо уделять серьезное внимание защите аспирирующего устройства от попадания промывных вод, поскольку суточное количество последних может достигать 5-6 литров.

Еще одно обстоятельство, с которым необходимо считаться, — это возможность выпадения дренажей при развитии вторичных нагноений в местах вывода. Для предупреждения этого осложнения фиксация дренажей должна осуществляться не менее чем 2-3 прошивными лигатурами.

Таким образом, требования к дренированию средостения следующие:

  • Предпочтительность внеплевральной установки дренажей.
  • Использование активных дренажей, конструктивно защищенных от обтурации детритом.
  • Надежная фиксация дренажей и проведение мероприятий по профилактике вторичных нагноений в местах их вывода.

Методики дренирования при наиболее распространенных доступах

Дренирование при чресшейном доступе

Выбор количества, расположения и длины дренажей определяется непосредственно в момент оперативного вмешательства. Общие принципы — это выведение дренажной трубки вне основной раны так, чтобы дренаж не перегибался и не лежал вблизи сосудисто-нервного пучка (специальные приемы «защиты» сосудисто-нервного пучка описаны ниже). Общая протяженность дренажной трубки и длина отрезка, на котором необходимо сделать боковые отверстия, определяется при предварительном введении дренажа до дна гнойной полости, или (очень осторожно) изогнутым корнцангом.

При первичном ГМ с наличием отграниченной гнойной полости непосредственно в зоне повреждения пищевода обычно приемлемо использование одного трехканального дренажа с ограниченным числом боковых отверстий. Дистальный конец дренажа доводят до дна гнойной полости, так чтобы он не упирался, а свободно располагался у нижнего полюса гнойника.

При обширном распространении процесса по ретроэзофагеальному и превертебральному клетчаточным пространствам, что нередко наблюдается как при первичных, так и особенно вторичных ГМ, одного дренажа становится явно недостаточно. При распространении гнойного процесса вверх, к основанию черепа, мы один из дренажей устанавливаем так, чтобы его дистальный конец располагался максимально высоко. При распространении гнойника вниз в средостение устанавливаем два дренажа по всей длине гнойной полости с неравномерным расположением боковых отверстий.

При использовании двух и более дренажей возникает проблема выбора их оптимального взаиморасположения в месте вывода. Иногда изоляция дренажей друг от друга возможна за счет использования мышечной ткани. Однако более целесообразно выведение дренажа через другую сторону шеи. Для этого мы либо выполняем второй разрез по Разумовскому, либо используем отработанный нами разрез позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Дренирование при чрезбрюшинном доступе При чрезбрюшинном доступе всегда используются два дренажа, один из которых через пищеводное отверстие диафрагмы вводится в средостение, второй фиксируется к месту выхода первой трубки из средостения в брюшную полость.

Верхний конец дренажа, проведенного в средостение, размещают у верхнего полюса гнойной полости, так чтобы самое нижнее из рабочих отверстий располагалось на 2 см выше краев пищеводного отверстия диафрагмы. После этого узловыми швами ушивается диафрагмотомическая рана или пищеводное отверстие диафрагмы. Один из этих швов накладывается толстой кетгутовой нитью, концы которой после завязывания не срезаются, а используются для фиксации второго дренажа. Вторая дренажная трубка предназначается для предупреждения распространения гноя в брюшную полость в случае развития несостоятельности швов, наложенных на диафрагму. Этот дренаж фиксируется оставленной кетгутовой нитью к линии швов диафрагмы так, чтобы рабочее отверстие прилежало к первой трубке, идущей из средостения.

При выведении трубки разобщают. Одну из них укладывают на верхнюю поверхность левой доли печени и выводят справа от средней линии живота в эпигастрии, другую укладывают под левой долей печени и выводят слева от средней линии в мезогастрии. Обе трубки в области пищеводного отверстия диафрагмы, а также трубку, находящуюся под левой долей печени, окутывают прядями большого сальника. После фиксации дренажей к коже установка закончена; герметизм в средостении создан.

Дренирование при чресплевральном доступе при чресплевральном дренировании средостения невозможна изоляция инфицированной медиастинальной клетчатки от плевральной полости, поэтому средостение и плевральная полость дренируются раздельно. Медиастинальный дренаж Располагают сверху вниз на протяжении всей зоны поражения до диафрагмы, затем проводят по скату диафрагмы и выводят в 8-ом межреберье по задне-аксиллярной линии ниже торакотомной раны. Второй дренаж устанавливают в плевральном синусе так, чтобы его свободный конец уходил вверх на 6-8 см и выводят в 9-ом межреберье по средне-аксиллярной линии.

При установке таких дренажей, безусловно, необходимо соблюдение общих правил дренирования плевральной полости — дренажи не должны проводиться по нижнему краю ребра, чтобы не травмировать сосудисто-нервный пучок, и не должны перегибаться при обычном положении больного в кровати.

Что касается внутренней фиксации внутриплевральных дренажей за счет подшивания к диафрагме, грудной стенке и т.п., то она, по нашему мнению, не имеет смысла, т.к. длительность ее в условиях гнойного процесса ограничена. В то же время возникает вероятность травмирования внутренних органов толстыми лигатурами, выступающими в просвет плевральной полости.

При ведении крайне тяжелых пациентов до настоящего времени в качестве варианта отчаяния, который, однако, в ряде случаев все-таки позволяет спасти больных, применяется открытое ведение торакотомных ран — «торакостомия».

Дренирование при трансстернальном доступе

Выбор варианта дренирования переднего средостения зависит, прежде всего, от наличия и выраженности гнойного поражения грудины. До настоящего времени достаточно широко практикуется открытое ведение ран при явлениях остеомиелита грудины. При закрытом ведении ран чаще применяется один активный дренаж, который выводят снизу. Реже применяется сквозное дренирование. Некоторые хирурги обращают внимание на то, что диаметр ретростернального дренажа должен быть достаточно большим — не менее 12-15 мм. Существует мнение, что при постстернотомических медиастинитах дренирование по принципу Редона предпочтительнее проточно-аспирационного, однако последнее также достаточно распространено.

Возможные ошибки при установке дренажей

При использовании самостоятельно изготовленных дренажей наиболее распространенная ошибка — это небрежное высечение боковых рабочих отверстий. Небольшие отверстия (менее 3 мм в диаметре) быстро становятся непроходимыми, забиваясь фибрином и детритом. Отверстия, поперечный размер которых больше диаметра дренажа, могут привести к обрыву дренажа при извлечении.

Существенной ошибкой является выведение дренажа не через отдельный прокол кожи, а через угол операционной раны, поскольку это неизбежно ведет к быстрому нагноению раны и нарушению герметизма дренируемой полости, что снижает эффективность активной аспирации.

Достаточно непростая ситуация возникает если в послеоперационном периоде становится очевидным, что установленные дренажи не обеспечивают эффективной эвакуации гнойного экссудата. При условии адекватности устранения источника медиастинита это может быть обусловлено несколькими причинами — обтурацией дренажа детритом, неверной установкой дренажа, либо прогрессированием гнойного процесса в средостении. В зависимости от конкретной ситуации преодоление неэффективности дренирования возможно либо за счет замены дренажа, либо за счет дополнительного дренирования. Наиболее оптимальное выполнение этих действий достигается при использовании видеоассистированных и эндоскопических приемов.