Диагностика первичных гнойных медиастинитов

Общие принципы

Поскольку перфорации пищевода являются основной причиной развития первичных ГМ, основу диагностики составляет оценка существующей клинической ситуации как «возможно обусловленной нарушением механической целостности пищевода». Такое предположение возможно в случае выявления «пищеводных» симптомов и/или признаков эндогенной интоксикации при:

  • ранениях шеи;
  • инородных телах пищевода;
  • нетипичных болях в груди и верхних отделах живота;
  • состояниях после инструментальных исследований пищевода;
  • опухолевых поражениях пищевода или средостения;
  • «случайном» выявлении эмфиземы средостения и/или жидкости в плевральных полостях.

Возникновение данного предположения является основанием для реализации диагностической программы «подозрение на перфорацию пищевода».

Однако бывают случаи, когда реализация данной программы не позволяет прийти к однозначному заключению. Тогда, а также в ситуациях, когда при выявленной перфорации пищевода отсутствуют признаки гнойного процесса в медиастинальной клетчатке, разрешение диагностических сомнений возможно при реализации диагностической программы воспаление клетчатки средостения неуточненного характера».

Ранения шеи

При ранениях шеи сложности диагностики возникают при наличии колотой раны, когда повреждение кожи имеет небольшие размеры, а проследить полностью ход раневого канала, когда даже во время оперативной ревизии, оказывается, достаточно затруднительно. Известно, что органы шеи легко смещаются: активно — при глотании и форсированном дыхании и пассивно — при движениях головы и верхних конечностей. Так, при повороте головы вправо гортань и трахея смещаются по передней поверхности позвоночника вправо, а пищевод — влево, выходя, таким образом, из-под трахеи. В результате таких смещений ход раневого канала при ранениях шеи весьма вариабелен, а положение раны на коже не соответствует локализации глубоких отделов раневого канала.

В таких ситуациях, при отсутствии признаков повреждения внутренних органов и крупных сосудов, мы считаем нецелесообразным осуществлять ревизию из доступа во много раз более протяженного и травматичного, чем изначальное повреждение. В тоже время при наличии проникающего ранения на передней поверхности гортани или трахеи не следует забывать о возможности повреждения задней стенки этих органов и расположенного за ними пищевода. При сомнительной клинике целесообразно выполнение фиброэофагоскопии и рентгеноскопии пищевода. При наличии явного повреждения пищевода вне зависимости от заинтересованности околопищеводной клетчатки оперативное вмешательство, безусловно, показано.

При сомнительности данных параклинических исследований (наличие затека контрастного вещества из пищевода, который может быть истрактован как интрамуральный; расширениетени ретроэзофагеальногоклетчаточного пространства при отсутствии в нем воздуха и отсутствии признаков повреждения пищевода и т.п.) допустимо динамическое наблюдение при назначении антибиотиков широкого спектра действия и отключении пищевода. Обязательными в данных обстоятельствах являются повторные полипозиционные рентгенологические исследования шеи с контрастированием пищевода.

Подозрения на повреждения пищевода при ранениях шеи за последний 5 лет возникли в наших наблюдениях в 8 случаях. У 7 больных повреждения пищевода не было. В 1 случае незначительное повреждение было диагностировано до развития ГМ, больному было произведено превентивное дренирование ретроэзофагеального пространства, назогастральная интубация, назначена массивная антибактериальная терапия. Медиастинит не развился, больной был выписан с выздоровлением на Ю-е сутки.

Инородные тела пищевода

При перфорациях пищевода небольших размеров, которые возникают при повреждениях костями (чаще рыбьими) и швейными иглами клинические проявления могут быть достаточно скудными, а само инородное тело при эндоскопическом исследовании пищевода может уже отсутствовать. Если стандартная диагностическая программа не разрешает возникшие подозрения складывается ситуация аналогичная описанной выше. Выход из нее так же заключается в динамическом наблюдении при назначении антибиотиков широкого спектра действия, отключении пищевода и обязательных повторных полипозиционных рентгенологических исследованиях шеи с контрастированием пищевода.

Сложности могут возникнуть также при перфорации пищевода рентгенонегатив- ным инородным телом; верный диагноз в такой ситуации может быть поставлен по данным компьютерно-томографического исследования.

Вероятность развития медиастинита при инородных телах пищевода наиболее высока среди всех рассматриваемых клинических состояний. Из 14 подобных наблюдений за последние 5 лет ГМ был диагностирован у 2 пациентов.

Нетипичная боль в груди и верхних отделах живота

Понятие «нетипичная» боль означает, что характеристики болевого синдрома не соответствуют классическим при наиболее распространенных нозологиях. При появлении «нетипичной» боли в груди и верхних отделах живота возникает необходимость в проведении дифференциального диагноза между достаточно большим числом заболеваний:

А. органов груди:

  • инфаркт миокарда,
  • спонтанный пневмоторакс,
  • спонтанная эмфизема средостения,
  • расслаивающая аневризма грудного отдела аорты,
  • аневризмы других крупных сосудов груди,
  • ущемленная диафрагмальная грыжа,
  • пневмония, плеврит,
  • межреберная невралгия;

Б. органов брюшной полости:

  • перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки,
  • острая кишечная непроходимость,
  • острый панкреатит,
  • синдром Меллори-Вейса,
  • тромбоз брыжеечных сосудов,
  • разрыв селезенки,
  • гастроэнтерит.

В этот ряд необходимо включать и спонтанный разрыв пищевода — заболевание, приводящие к быстрому развитию гнойного медиастинита. Анализ ряда наблюдений последних лет дает основания сделать, по крайней мере, два вывода в отношении данной типичной клинической ситуации. Во-первых, наибольшая вероятность наличия синдрома Бурхаве имеется в случаях, когда развитию болевого синдрома предшествовал эпизод обильной рвоты или когда больной не помнит обстоятельства, предшествовавшие развитию болевого синдрома (обычно это связано со злоупотреблением алкоголя). Во-вторых, выявление таких причин болевого синдрома как острый панкреатит, синдром Меллори-Вейса, пневмония с реактивным выпотом в плевральной полости, не дает основания исключать наличие спонтанного разрыва пищевода, особенно если клинические проявления нетипичны или тяжесть состояния больного не соответствует первично выявленной патологии.

Минимизация диагностических и тактических ошибок при «нетипичной» боли реальна при соблюдении следующих простых правил:

  • тщательный и непредвзятый сбор анамнеза;
  • обязательное выполнение электрокардиографического исследования;
  • обязательное выполнение рентгенологического исследования груди;
  • не выполнение лапаротомий без объективного подтверждения наличия перфоративного или иного перитонита.

Спонтанный разрыв пищевода с развитием медиастинита за последнее время был заподозрен у 9 пациентов с нетипичной болью в груди. В одном случае (у пациента д оставленного скорой помощью с диагнозом «спонтанный пневмоторакс») действительно были выявлены синдром Бурхаве и задний нижний гнойный медиасти- нит. В 8 случаях боль была обусловлена иными причинами.

Состояния после инструментальных исследований пищевода

В 40-50 % наблюдений разрывы пищевода при проведении эндоскопического исследования не диагностируются во время самого исследования или непосредственно после него. По данным М.И. Монина и соавт. в первые двенадцать часов диагноз был заподозрен лишь у 15,9% больных инструментальными повреждениями. В наших наблюдениях в течении первых 6 часов диагноз был поставлен трем, а в течении 6 последующих часов еще 4 пациентам.

Причинами запоздалой диагностики являются:

  • недооценка значения болевого синдрома и дисфагии, возникающих у определенной части больных после исследований и особенно изменений характеристик этих симптомов, если они имелись и до выполнения исследования;
  • неверная организация программы динамического наблюдения и несвоевременное выполнение контрольных исследований при нахождении таких больных в стационаре;
  • неверный инструктаж больных при выполнении исследования в амбулаторных условиях.

Условия соблюдение, которых способно обеспечить своевременную диагностику перфораций пищевода после инструментальных исследований:

  • при получении добровольного информированного согласия на проведение исследования больной должен получить указания по действиям в случае возникновения изменений состояния и самочувствия после исследования;
  • при возникновении после исследования «пищеводных» жалоб больной должен оставаться под динамическим наблюдением;
  • при нарастании «пищеводных» жалоб и/или появлении признаков интоксикации (повышение температуры тела, появление тахикардии) больной должен быть обследован по программе «подозрение на перфорацию пищевода».

В течении последних 5 лет подозрение на развитие ГМ после инструментальных исследований возникало 9 раз, в 2 случаях было выявлено наличие пищеводной травмы с развитием гнойного поражения медиастинальной клетчатки.

Эмфизема средостения и гидроторакс неуточненной природы

Следует подчеркнуть, что если причиной включения большинства вышеперечисленных заболеваний в дифференциально-диагностический ряд является возможное сходство их клинических признаков с клинической картиной острого гнойного медиастинита,то при эмфиземе средостения и гидротораксе неуточненной этиологии признаки сходные с гнойным медиастинитом выявляются при рентгенологическом обследовании. Развитие изолированной или сочетанной эмфиземы средостения возможно при закрытой травме груди с повреждением легкого, буллезной болезни легких и выраженной легочной эмфиземе при разрыве парамедиастинально расположенных образований. Кроме того описана так называемая спонтанная эмфизема средостения, обозначаемая в иностранной литературе как синдром Хеммана.

Во всех подобных случаях основной предпосылкой правильной постановки диагноза является четкий сбор анамнеза, позволяющий заподозрить возможность травмы пищевода (рвота, инородное тело, эндоскопические исследования и манипуляции). Подозрение на травму пищевода подтверждается или опровергается после рентгенологического, а в случае необходимости и эндоскопического исследований. При «случайно» выявленном гидротораксе обязательна плевральная пункция с последующим исследованием пунктата, как это описано выше.

Из 68 больных, вошедших в группу пациентов, у которых ГМ подозревался, но не подтвердился эмфизема средостения наблюдалась в 5, а «случайно» выявленный гидроторакс в 6 случаях.