Антибактериальная терапия гнойного медиастинита

Принципы проведения антибактериальной терапии при ГМ аналогичны таковым при других тяжелых формах гнойной хирургической инфекции. Учитывая крайнюю тяжесть и опасность заболевания, начало антибактериальной терапии не может быть отложено до получения данных о виде возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Поэтому лечение начинается с одной из эмпирических схем. В дальнейшем проводится коррекция антибиотикотерапии с учетом получаемых сведений о виде и антибиотикочувствительности возбудителей.

С учетом вышеизложенных сведений о микробиологии ГМ, с самого начала лечения комбинация антибактериальных препаратов должна перекрывать практически весь спектр известных возбудителей гнойной хирургической инфекции. Необходимо также учитывать возможность участия в инфекционном процессе мультирезистентных госпитальных штаммов микроорганизмов. Еще одним обстоятельством, влияющим на выбор препаратов, является высокая стоимость наиболее эффективных антибиотиков — тиенамицинов и гликопептидов.

Наиболее типичные рекомендации, содержащиеся в публикациях, посвященных эмпирической антибактериальной терапии тяжелых форм хирургической инфекции, включают в себя следующие положения.

  • При использовании в эмпирической антибактериальной терапии цефалоспоринов предпочтение следует отдавать препаратам III поколения (цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон) или IV поколения (цефепим).
  • При использовании в эмпирической антибактериальной терапии аминогликозидов применяются гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин.
  • При возможности выбора карбапенема предпочтительно использование меронема.
  • При неэффективности терапии карбапенемами используют ванкомицин.
  • Ванкомицин является препаратом эмпирического выбора при развитии у больного ГМ острой почечной недостаточности.
  • В случаях выявления флоры малочувствительной к ванкомицину последний обычно не отменяют, но лечение дополняют вторым антибиотиком или нитрофурановым препаратом.
  • В случае неэффективности терапии гликопептидами к лечению добавляют противогрибковый препарат (амфотерицин В или флуканазол).

Однако результаты лечения больных ГМ и данные микробиологических исследований последних 4-5 лет стали для нас основанием для определенной коррекции стандартных положений (результаты более ранних исследований нам представляются не актуальными для выработки практических рекомендаций). Так 29,2% выделенных штаммов оказались изначально нечувствительны к таким препаратам как меронем и левофлоксацин (таваник).

Основу выработки схем эмпирической терапии составляет регулярно проводимый анализ антибиотикочувствительности всех штаммов, выделяемых в стационаре (с подразделением по отделениям, нозологиям, степени тяжести заболевания).

В качестве основных препаратов, рекомендуемых для схем эскалации, выбираются антибиотики, к которым чувствительны более 80% выделенных штаммов (на момент написания этой главы это цефтриаксон и цефотаксим). В качестве препаратов, рекомендуемых для схем деэскалации — препараты, к которым чувствительны все или большинство выделенных штаммов.

С учетом всех значимых обстоятельств мы определились, что при первичных, послеоперационных и отграниченных вторичных медиастинитах эмпирическая терапия проводится по принципу эскалации. Стартовая антибактериальная терапия после операции осуществляется комбинацией предпочтительных цефалоспорина и аминогликозида в сочетании с метронидазолом. При неэффективности данной схемы через 48-72 часа (при отсутствии данных антибиотикограммы) подключается тиенам или меронем. В наиболее тяжелых случаях — при одонтогенных и тонзилогентных ГМ без тенденций к отграничению гнойного процесса и тотальных ГМ другого происхождения терапия проводится по принципу деэскалации. В качестве первого препарата эмпирического выбора используется тиенамицин — тиенам или меронем в сочетании с метронидазолом.

Первый опыт применения данного подхода у больных гнойным медиастинитом (и другими тяжелыми формами гнойной хирургической инфекции) показал его достаточную эффективность, как с клинической, так и фармакоэкономической точек зрения.