Лечение сердечной недостаточности

Ближайшие задачи уже в первые часы лечения — уменьшение клинической симптоматики и стабилизация показателей гемодинамики. Глобальной целью в лечении ОСН является уменьшение смертности как в остром, так и в отдаленном периодах. В первую очередь, необходимо добиваться увеличения диуреза как у пациентов с застоем, так и с олигурией. Следует улучшать насыщение крови кислородом, поддерживать функцию почек и печени, стабилизировать электролитный баланс. Работы последнего времени показывают, что о гемодинамическом улучшении состояния пациента можно судить по уменьшению в крови уровня натрийуретических пептидов (НУП).

Организация лечения

ОСН является состоянием, угрожающим жизни, и требует неотложного лечения. Лечебные мероприятия, показанные

большинству больных с ОСН, хорошо изучены. Одни из них можно оперативно выполнить в любом лечебном учреждении, другие требуют наличия специальной аппаратуры.

Лучших результатов удается достичь в тех случаях, когда необходимые лечебные мероприятия проводятся немедленно и их выполняет квалифицированный персонал в специализированных отделениях. Пациентов с ОСН следует лечить в соответствии с проверенными рекомендациями Международного медицинского сообщества. Это позволяет достигать большей эффективности и обеспечивать более короткую продолжительность пребывания пациента в стационаре.

Инструментальное обследование и мониторное наблюдение

Мониторное наблюдение за пациентами с ОСН должно начинаться как можно раньше после их поступления в отделение неотложной помощи. Его следует осуществлять одновременно с продолжающимися диагностическими процедурами, направленными на уточнение характера заболевания.

Всем пациентам рутинно проводится мониторирование АД, температуры тела, частоты дыханий и сердечных сокращений. Следует определять показатели электролитов, креатинина, глюкозы. При ухудшении состояния пациента частота этих наблюдений должна увеличиваться. Мониторное наблюдение за показателями ЭКГ, контролирующих возникновение аритмии и уровень сегмента ST, необходимо проводить на протяжении всей острой фазы декомпенсации. Особенно важно это в тех случаях, когда аритмия или ишемия миокарда явилась причиной ОСН. АД должно измеряться часто, каждые 5 мин до стабилизации дозы вазодилататоров, диуретиков или инотропных препаратов. Рекомендуется использовать пульсовой оксиметр. Это простой неинвазивный прибор, который определяет степень насыщения гемоглобина кислородом (Sa0₂) в артериальной крови. Точность определения SaO, обычно колеблется в пределах 2 % в тех случаях, когда пациент не находится в КШ. Пульсовой оксиметр рекомендуется использоваться непрерывно у всех нестабильных пациентов, которые получают ингаляционный кислород. Он также должен использоваться с регулярными интервалами (каждый час) у любых пациентов, получающих терапию кислородом при острой декомпенсации. СВ и конечное диастолическое давление следует контролировать с помощью ЭхоКГ.

Для адекватного подбора лечения пациента, находящегося в состоянии шока, и контроля за его эффективностью у гемодинамически нестабильных пациентов, получающих вазопрессорные агенты, активные вазодилататоры и диуретики, необходимо инвазивное исследование параметров центральной гемодинамики. Это следует производить путем зондирования правых отделов сердца с использованием плавающего катетера Свана—Ганца (Swan— Ganz). Катетер специальной конструкции через полую вену, правое предсердие, правый желудочек продвигается в одну из центральных ветвей легочного ствола. Без предварительных расчетов непосредственно при проведении катетера регистрируют показатели давления в правых предсердии и желудочке, ДЗЛА, а также СВ, измеряемый методом термодилюции. Особое значение имеет ДЗЛА, поскольку этот показатель, равный давлению заполнения ЛЖ и КДДЛЖ, позволяет оценивать характер и выраженность левожелудочковой дисфункции, эффективность терапии.

Катетеризация легочной артерии может использоваться для дифференциальной диагностики между кардиогенными и некардиогенными механизмами шока у пациентов в острой фазе ИМ.

Осложнения при зондировании правых отделов сердца и легочной артерии относительно редки (3-5 %), но серьезны. Среди них описаны нарушения сердечного ритма, легочные

кровотечения, инфаркты легких, инфекционные осложнения. Последние чаще всего развиваются при длительном использовании одного и того же катетера (как правило, более 5 дней). В связи с этим рекомендуется удалять катетер сразу же после достижения оптимального диуретического и гемодинамического эффекта.

Тактика лечения

При выборе лекарственных средств, которые будут назначаться больному с ОСН, врач должен помнить, что пациенты с прогрессирующей ОСН склонны к инфекционным осложнениям. Зачастую ими являются инфекции респираторного и мочевого трактов и септицемия. Повышение С-реактивного белка крови и ухудшение общего состояния могут быть единственными признаками инфекции, в то время как лихорадка может отсутствовать. В связи с этим особо важно соблюдение таких противоинфекционных мероприятий, как поддержание чистоты кожи, белья, стерильности инструментария. Целесообразно проведение рутинных посевов крови. При показаниях антибиотикотерапия назначается незамедлительно.

При ОСН, как правило, происходят метаболические нарушения. У пациентов с сахарным диабетом обычно наблюдается гипергликемия. В связи с этим следует прекращать терапию пероральными гипогликемическими препаратами, а гликемический контроль осуществлять с помощью индивидуального подбора доз инсулина короткого действия, контролируя эффект повторными измерениями уровня гликемии. Доказано, что нормальный уровень сахара крови существенно улучшает выживаемость больных с ОСН. Интересно, что это относится не только к больным сахарным диабетом.

Между ОСН и почечной недостаточностью также существует тесная взаимосвязь. Каждая из них может вызывать и обострять проявления друг друга. Тщательный контроль за функцией почек у больного с ОСН обязателен. Сохранение

функции почек — важный момент при выборе правильной терапевтической стратегии у таких пациентов.