Лечение кардиогенного шока

Тяжесть состояния больного с КШ не должна быть поводом для отступления от общих принципов ранней терапии ИМ — адекватного обезболивания с внутривенным введением наркотических анальгетиков, назначения аспирина в дозе 150-325 мг и тромболитической терапии (ТЛТ) при невозможности ближайшего проведения коронарной ангиографии (КАГ) и реваскуляризации.

Решение о целесообразности начала ТЛТследует принимать, руководствуясь общепринятыми показаниями и противопоказаниями. Несмотря на то что эффективность ТЛТпри КШ ниже ожидаемой обычно, следует знать, что догоспитальный тромболизис, проводимый в среднем на 60 мин раньше госпитального, может стать решающим фактором в спасении больного с КШ.

В первую очередь каждому больному должно быть обеспечено дыхание 100 % кислородом со скоростью 6—10 л/мин.

При отсутствии ОЛ больному с клиническими признаками КШ следует ввести 200-500 мл плазмозамещающих растворов (изотонические растворы натрия хлорида, глюкоза, реополиглюкин), тщательно контролируя степень застоя в легких.

При тяжелой правожелудочковой недостаточности вследствие ИМ или массивной ТЭЛА применение вазодилататоров (нитраты, ИАПФ) и мочегонных следует исключить.

В отсутствие повышения АД следует приступить к введению прессорных препаратов. При крайне низком АД начинают с внутривенного введения норадреналина. При повышении АД до 80 мм рт. ст. можно попытаться перейти на лечение дофамином. При повышении АД более 90 мм рт. ст. к дофамину следует добавить добутамин, а дозу первого попытаться уменьшить. При недостаточной эффективности перечисленных мероприятий следует прибегнуть к применению ВБК, которая часто бывает эффективной.

В условиях стационара больному с КШ должно быть обеспечено непрерывное мониторное наблюдение за сердечным ритмом, АД, инвазивным контролем гемодинамических параметров. В отделении в обязательном порядке должны иметься контрпульсатор и средства вспомогательного дыхания. Больному незамедлительно выполняют ЭхоКГ для исключения механических причин шока, рентгенографию грудной клетки и исследуют газовый состав крови.

Необходимо наладить подачу кислорода либо через маску, либо через носовые катетеры. В критических ситуациях, особенно в случаях с сопутствующим ОЛ, больному производят интубацию трахеи и осуществляют ИВЛ.

Незамедлительно должны быть обсуждены возможности проведения ТЛТ, если она не была проведена ранее, а также КАГ и баллонной ангиопластики. Полагают, что такая реваскуляризация оправдана вплоть до 48 ч после возникновения ИМ и вплоть до 18 ч после развития шока. Такой подход считается оправданным у больных моложе 75 лет. Для того чтобы

рекомендовать его более пожилым лицам, данных пока недостаточно.

Раннее инвазивное лечение не проводят больным, нуждающимся в длительной сердечно-легочной реанимации, имеющим тяжелое гипоксическое поражение мозга и сопутствующие заболевания с низкой ожидаемой продолжительностью жизни.

При «классическом» варианте обширного ИМ ЛЖ для повышения СВ необходимо применение инотропных средств, снижающих преднагрузку, таких как нитроглицерин и диуретики.

Невозможность прекращения инфузии положительных инотропных агентов является одним из основных показаний к размышлениям о пересадке сердца или подключения вспомогательного искусственного сердца. Вместе с тем очевидно, что это невозможно в абсолютном большинстве лечебных учреждений, поэтому большое значение придается такой организации медицинской помощи, которая позволила бы быстро решать подобные вопросы.