Хроническая сердечная недостаточность

ХСН — это сложный симптомокомплекс с характерными симптомами и признаками, обусловленный в 80—90 % случаев дисфункцией ЛЖ. Этиология ХСН существенно изменилась за последние десятилетия. ХСН может развиться в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы: поражения миокарда, нарушения ритма и проводимости сердца, патология клапанов, заболевания перикарда. Ряд клинических состояний (анемия, дисфункция почек, патология щитовидной железы), а также прием некоторых лекарственных препаратов, обладающих кардиодепрессивным эффектом, могут не только ухудшать течение СН, но и в ряде случаев выступать в качестве основной причины ее развития.

Со времен Корвизара и до сравнительно недавнего времени недостаточность кровообращения традиционно определялась как такое патологическое состояние, при котором сердце не способно доставлять органам и тканям необходимое для их

нормальной функции количество крови. Несостоятельность сердца в обеспечении должного уровня кровообращения постоянно ассоциировалась в умах врачей со снижением его пропульсивной способности. Виднейший отечественный кардиолог A. Л. Мясников с присущей ему четкостью писал об этом так: «Говоря о сердечной недостаточности, мы имеем в виду недостаточность сократительной функции миокарда».

Однако научные исследования в данной области, выполненные в последние десятилетия минувшего века, привели к ряду фундаментальных открытий, во многом изменивших наши представления о патогенезе, клинике, лечении и даже самой сущности СН.

Во-первых, оказалось, что примерно у 1/3 больных причиной ХСН является нарушение не систолической, а диастолической функции миокарда, сократительная же его способность остается при этом неизмененной. На последующих стадиях выраженной ХСН у большинства больных СН становится систолодиастолической. Поэтому считать ХСН проявлением исключительно систолической дисфункции миокарда принципиально неверно. К тому же современные методы исследования позволяют отличить систолическую недостаточность от диастолической, а это важно, т. к. методы лекарственной терапии той и другой могут быть различны.

Во-вторых, как было показано, многие клинические проявления ХСН (отечный синдром, сердцебиение, никтурия и др.), ее осложнения (например, внезапная смерть в связи с пароксизмом аритмии), а также прогноз определяются не столько нарушениями гемодинамики, сколько патологической активацией различных нейрогуморальных регуляторных систем (симпатоадреналовой — САС, ренин-ангиотензин-альдостероновой — РААС, системой цитокинов и др.).

Именно это обстоятельство дало основание среди медикаментозных средств, применяемых для лечения ХСН, поставить на первое место не СГ, как это было принято раньше, а ИАПФ, назначаемые ныне всем больных с первыми признаками заболевания. Кстати сказать, и применение СГ, используемых по строго определенным показаниям, производится сейчас в расчете не на их инотропный эффект, а с учетом их отрицательного хронотропного и нейромодулирующего действия.

Таким образом, современное определение ХСН должно было бы отражать и неоднородность поражения сердца (систолическая, диастолическая дисфункция), и факт нейрогуморальной дисфункции, столь значимой для прогрессирования болезни и ее прогноза. По новейшим представлениям, это две важнейших патогенетических характеристики ХСН.

Нужно сказать, что большинство исследователей, пытающихся решить данную проблему, так и делают. Единого, международно-признанного и принятого определения ХСН пока не существует. В современных методических рекомендациях по диагностике и лечению сердечной недостаточности  приводится много примеров таких определений, принадлежащих различным авторам. То же самое сделаем и мы.

Вот определение, принадлежащее М. Packer: «Застойная сердечная недостаточность — это сложный клинический синдром, при котором нарушается функция левого желудочка и нейрогуморальная регуляция кровообращения, сопровождающийся плохой переносимостью (физической) нагрузки, задержкой жидкости и сокращением продолжительности жизни». Все это так, но почему речь идет только о ЛЖ, а правожелудочковая недостаточность? Кроме того, нет надобности перечислять в определении симптомы заболевания — логически это превращает определение болезни в ее описание.

Последнее замечание в еще большей степени может относиться к определению Ю. Н. Беленкова и В. Ю. Мареева: «ХСН — это синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца (хотя и не всегда), хронической гиперактивации нейрогормональных систем, и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме». И наконец, последнее — определение М. Дэвис, приводимое в книге «Международное руководство по сердечной недостаточности», переведенной на русский язык: «Сердечная недостаточность — это мультисистемное заболевание, при котором первичное нарушение функции сердца вызывает целый ряд гемодинамических, нервных и гормональных адаптационных реакций, направленных на поддержание кровообращения в соответствии с потребностями организма».

Как видим, две последние формулировки достаточно близки и хорошо отражают суть дела. Замечания к ним только редакционные. Нужно ли называть ХСН «мультисистемным заболеванием», ведь это все-таки не самостоятельная нозологическая форма? Что такое «насосная функция сердца» и почему она снижается «не всегда»? Эти вопросы озадачивают малоподготовленного читателя.

Приведенные материалы дают достаточно ясное представление о том, что называется сегодня ХСН. Что же касается унификации определения, то это дело международных или национальных медицинских обществ. Примеры успешности такого рода деятельности съездов, конференций, симпозиумов специалистов общеизвестны: создание определения пневмонии, бронхиальной астмы, классификации ревматических болезней, периодическое обновление классификации сахарного диабета в соответствии с новейшими достижениями науки и др.

Для понимания вопроса необходимы некоторые терминологические уточнения.

Заслуживает быть отмеченным тот факт, что широко принятый в зарубежной медицине диагностический термин «ХСН» в России при формулировке клинического диагноза не употребляется вовсе. В нашей стране его заменяет другое понятие — «недостаточность кровообращения» и его аббревиатура «НК». Завершая диагноз любого сердечного заболевания, врач обычно так и пишет: НК I ст., НК II В ст. И даже НК 0 ст., что означает отсутствие НК. Причем хронический характер НК считается как бы само собой разумеющимся и в диагнозе отражения не находит.

В литературе нередко обсуждается вопрос: ХСН и НК — это одно и то же или эти понятия в чем-то различаются по своему содержанию? Можно ли, скажем, как предлагают некоторые, Функциональную классификацию ХСН Нью-йоркской ассоциации сердца считать и классификацией НК?

Известные российские кардиологи Ю. Н. Беленков и В. Ю. Мареев по этому поводу пишут следующее: «Мы условно принимаем за постулат идентичность понятий СН и НК». Правильно ли это? И к тому же, что значит «условно» и какова мера этой «условности»?

Чтобы избавиться от терминологической путаницы и неопределенности, обратимся к официально утвержденной в нашей стране «Классификации НК», предложенной в 1935 г. известными киевскими интернистами Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко. Тогда же эта классификация была принята XII Всесоюзным съездом терапевтов. Авторы классификации подразделяют НК на острую и хроническую. В рамках острой выделяют острую сердечную и острую сосудистую недостаточность. Из сказанного следует, что острая сердечная недостаточность и острая недостаточность кровообращения отнюдь не синонимы. Точно также НК (вопреки мнению цитированных выше авторов) есть понятие большей степени общности, нежели СН, и говорить об их идентичности нельзя даже условно.

Совсем иначе обстоит дело с хронической НК, которую Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко не подразделяли на сердечную и сосудистую. Это обстоятельство особо подчеркивал еще Г. Ф. Ланг Он писал, что «распределение и характеристика различных стадий хронической НК, как ее дает киевская школа, вполне соответствует именно ХСН». То же самое подчеркивали и другие крупные клиницисты. Так, известный знаток данной проблемы Н. М. Мухарлямов, автор главы «Хроническая недостаточность кровообращения» в руководстве «Болезни сердца и сосудов», вышедшем под редакцией Е. И. Чазова в 1992 г., писал следующее. «Учитываемая в классификации симптоматика, дополненная и развитая в дальнейшем данными многочисленных инструментальных и клинических исследований, отражает преимущественно поражение сердца, поэтому точнее было бы назвать ее классификацией сердечной недостаточности».

Эти разъяснения свидетельствуют о том, что терминами «хроническая НК» и «ХСН» отечественная и зарубежная терапевтические школы обозначают одно и то же клиническое явление. Можно спорить о том, какой из них предпочтительнее, но идентичность понятий ХСН и ХНК не подлежит никакому обсуждению и должна быть известна каждому практикующему врачу.

Наконец, приведем определение СН, принятое в нашей клинике. Сердечная недостаточность — такое патологическое состояние, которое вызывается различными этиологическими причинами. Оно проявляется неспособностью сердца выполнять свою функцию по обеспечению притока и оттока адекватного количества крови к клеткам и тканям организма, а также действием на органы и ткани больного организма приспособительных реакций гемодинамического, нервного и гормонального характера, направленных на ликвидацию этого феномена, возможно избыточных.

загрузка...