Кардиогенный шок

Как известно, термином «шок» определяется такое патологическое состояние, при котором имеется острое снижение гемоперфузии клеток и тканей организма с нарушением их функций. Шок встречается при многих заболеваниях и клинических синдромах. На сегодняшний день известно много классификаций шока. Мы предполагаем, что для практикующего врача наиболее приемлема клинико-патофизиологическая классификация, согласно которой шок подразделяется на следующие типы.

1. Гиповолемический шок. Характеризуется тем, что сердце не способно выбросить адекватное количество крови вследствие уменьшения объема крови в циркуляции. Это может случиться вследствие обильной острой кровопотери, быстрого обезвоживания организма или же избыточного депонирования крови в венозном русле.

2. Сосудистый шок. В эту группу объединяют шок при анафилаксиях, септических состояниях, а также шок при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). Несмотря на имеющиеся в каждом из этих случаев патофизиологические особенности, общим для них является развитие гипоперфузии вследствие нарушения кровотока на уровне сосудов микроциркуляции из-за их отечности или обтурации тромботическими массами либо иммунными комплексами, что бывает при анафилаксии и ДВС, а также включения артериовенозных шунтов, что бывает при сепсисе.

3. Кардиогенный шок. При нем само сердце не способно обеспечить выброс адекватно поступающей в него крови вследствие измененного ритма (тахи- или брадиаритмий), нарушений внутрисердечных структур (дефекты клапанов, разрывы перегородок, наличие внутрисердечных опухолей — миксом), нарушений околосердечных структур (слипчивый и выпотной перикардиты, медиастениты, опухоли средостения), препятствия току крови из-за обструкции путей оттока (тромбы в легочной артерии, стенозирование аорты), а также вследствие дефектов самой мышцы сердца (ИМ, миокардиты, миокардиопатии, миокардиодистрофии).

Согласно определению понятия шока, клинические проявления его сходны независимо от этиопатогенеза. Нарушения перфузии тканей и клеток организма приводит к снижению функции органов. Так, снижение функций головного мозга проявляется в виде нарушения или спутанности сознания, заторможенности или возбуждения; почек — снижением фильтрации мочи менее 30 мл/мин. Кроме этого отмечается снижение АД, происходит похолодание кожи, особенно на конечностях, изменяется ее цвет, приобретая цианотический характер, усиливается потливость, чаще в виде холодного липкого пота, развивается одышка, изменяются параметры кислотно-щелочного равновесия крови в виде цианоза. Следует иметь в виду, что снижение АД при шоке не всегда достигает очень низких цифр, т. к. клиническая картина шока у лиц со стойкой артериальной гипертензией может выявляться и при цифрах АД, соответствующих формальным показателям нормы. Похолодание кожных покровов не обязательно обнаруживается при септических шоках, т. к. шунтирование крови по анастомозам может этому препятствовать.

Каковы же причины шока у больных с ИМ? В связи с важностью и частотой этих состояний остановимся на этом подробнее.

В подавляющем большинстве случаев они кардиогенные. Чаше всего именно сердечная мышца не способна обеспечить адекватную гемодинамику вследствие того, что часть ишемизированной сердечной мышцы теряет прежние сократительные возможности. Иногда этому могут способствовать и структурные изменения миокарда — разрывы папиллярных мышц, перегородок, стенки миокарда, но причиной шока могут быть разнообразные нарушения сердечного ритма, такие как тахисистолические аритмии, в ходе которых не происходит достаточного наполнения желудочков сердца в диастолу, а также брадикардии и разнообразные блокады проводящей системы сердца.

КШ — крайнее проявление ОСН. Необходимыми критериями его диагностики являются: стойкое (более 30 мин) снижение систолического АД (САД) менее 90 мм рт. ст.; гипоперфузия органов и тканей (холодные кожные покровы, олигоанурия с выделением мочи менее 0,5 мл/мин, или менее 30 мл/ч, вялость, заторможенность); снижение сердечного индекса (СИ) менее 2,2 л/мин/м²; повышение давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) более 18-20 мм рт. ст.

Истинным КШ называется такое состояние, когда нарушения сократительной функции сердца достигают критической величины и имеющийся уровень кровотока не способен адекватно поддерживать перфузию жизненно важных органов и тканей. Около 80 % всех шоков, осложняющих течение ИМ, обусловлено этой патологией. Истинный КШ — одно из наиболее тяжелых состояний в кардиологии, т. к. уровень госпитальной смертности при его диагностике составляет от 60 до 90 %. Чаще он развивается улиц пожилого возраста, имеющих обширный, нередко повторный ИМ, поражающей более 40—50 % массы ЛЖ. Его развитие происходит обычно в первые часы заболевания, но может развиваться и при рецидивах ИМ. Соотношение мужчин и женщин примерно одинаково. Развитию КШ нередко способствует предшествующая СН, а также наличие у пациента сахарного диабета.

Но следует иметь в виду, что нарушения гемодинамики у больных с ИМ могут не зависеть от самого сердца. Причиной шока при ИМ может быть и гиповолемия, вызываемая уменьшением притока крови к сердцу вследствие рефлекторного расширения сосудов и депонирования в них избыточного количества крови. Таким образом, шок при ИМ может быть и кардиогенным, и аритмическим, и рефлекторными — гиповолемическим.

Диагностика аритмического варианта шока достаточно проста: определение частоты сердечных сокращений (ЧСС) при подсчете пульса, аускультация сердца и ЭКГ. Сложнее обстоит дело при дифференцировании собственно КШ от рефлекторного гиповолемического. Это можно сделать только с помощью инструментальных методов. Для правильной оценки гемодинамики необходимо иметь информацию о СИ и конечном диастолическом давлении в левом желудочке (КД- ДЛЖ). Оптимальным считается показатель СИ в пределах 2,2 л/м²/мин. Показатели КДЦЛЖ определяются с помощью специального зонда, предложенного Сваном и Гансом, который снабжен плавающим устройством, обеспечивающим измерение АД в мельчайших сосудах системы легочной артерии, идентичного давлению в ЛЖ сердца. Его оптимальные показатели находятся в пределах 15—16 мм рт. ст. На основании этих двух показателей создана классификация гемодинамических типов. Различают эукинетический тип, при котором СИ более 2,2 л/мин/м², а КДЦЛЖ менее 15 мм рт. ст., гиповолеми- ческий тип, при котором СИ менее 2,2 л/мин/м², а КДЦЛЖ менее 15 мм рт. ст., застойный тип — СИ более 2,2 л/мин/м², КДДЖЛ более 15 мм рт. ст., и гипокинетический тип — СИ менее 2,2 л/мин/м², КДЦЛЖ более 15 мм рт. ст.

Показатели гемодинамики были использованы для классифицирования тяжести ОСН, предложенной в 1977 г. Forrester, Diamond, Swan. Однако наряду с гемодинамическими показателями они также принимали во внимание такие признаки периферической гипоперфузии, как холодный липкий пот, периферический цианоз, гипотония, тахикардия, спутанность сознания и олигурия. В то же время следует учитывать, что наличие гиповолемического типа кровообращения у больного с ИМ дает основание определить в качестве причины шока рефлекторную гиповолемию. Выявление же гипокинетического типа гемодинамики при ИМ несомненно говорит о серьезности прогноза. Кроме СИ и КДЦЛЖ у больных с ОСН, проявляющейся клинической картиной шока, необходимо динамическое наблюдение за уровнем АД, что в условиях гипотонии осуществить не всегда просто, за работой почек (количественное определение величины мочеотделения с помощью постоянной катетеризации мочевого пузыря), частотой дыхания, состоянием сознания и показателями кислотно-щелочного состояния крови. Эти показатели позволяют оценивать динамику заболевания и эффективность терапевтических мероприятий.