Индивидуализированное лечение сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность (СН) сегодня должна рассматриваться с точки зрения интересов больного человека и его лечащего врача. Что делать с этими больными? Как им помочь? Не понимая патогенеза этого феномена у каждого отдельного больного, клиницисты опираются на эмпирически подобранные схемы лечения, которые облегчают жизнь больного человека и даже удлиняют ее продолжительность. Хронической сердечной недостаточностью (ХСН) страдает почти 1-3 % населения, и этот показатель продолжает расти. Увеличение числа больных ХСН, как это не парадоксально, зависит от наших успехов в борьбе с заболеваниями, лежащими в ее основе. Мы уменьшаем иные причины смерти: преодолеваем внезапную аритмическую смерть при развитии ОКС у больных ИБС, снижаем частоту развития инсультов и инфарктов у больных с артериальной гипертензией, но тем самым увеличиваем для пациента вероятность приобретения СН. Возникновение же признаков СН является конкретной угрозой для жизни больного. При наличии выраженных проявлений этого клинического феномена шансы выжить в течение ближайшего года сохраняют всего лишь 50 % больных. Информация довольно печальная. Она заставляет нас скрупулезно анализировать свои действия и отыскивать наилучшие способы борьбы с грозными последствиями данного синдрома, т. к. мы должны четко представлять себе полиморфность как этиологических, так и патогенетических вариантов СН. Но, даже зная этиологические характеристики синдрома, лечить пациентов приходится путем подбора индивидуализированной терапии. Правда, надо признать, что патофизиологические обоснования терапии существуют. Вот некоторые рекомендации по индивидуализации лечения больных с ХСН в зависимости от ее типа.

Лечение СН при мягкой систолической дисфункции:

• ИАПФ/АРА-Н;
• β-блокаторы;
• Дигиталис;
• Антикоагулянты;
• Трансплантация сердца.

Лечение СН при тяжелой систолической дисфункции:

• ИАПФ/АРА-Н;
• Петлевые диуретики;
• β-адреноблокаторы;
• Антагонисты альдостерона;
• Антикоагулянты;
• Трансплантация сердца.

Лечение СН при диастолической дисфункции:

• Петлевые диуретики;
• Антагонисты альдостерона;
• ИАПФ/АРА-Н;
• Антагонисты кальция;
• β-адреноблокаторы;
• Антикоагулянты;
• Трансплантация сердца.

Вот как рекомендуют лечить диастолическую СН в клинике Мэйо:

• Для купирования острой симптоматики — диуретики.

Активное лечение заболеваний, лежащих в основе ХСН:

• Артериальная гипертензия: диуретики, β-адреноблокаторы, ИАПФ, APA–II, антагонисты кальция;
• ИБС: β-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты, своевременная реваскуляризация миокарда;
• Наджелудочковая аритмия: β-адреноблокаторы, дигоксин, антагонисты кальция;
• Поддержка синусового ритма: антиаритмики, кардиоверсия;
• Предупреждение тромбоэмболий: варфарин;
• Увеличивают продолжительность жизни: ИАПФ, β-блокаторы.

Предотвращают развитие симптомов ХСН:

• контроль АД;
• соблюдение диеты (ограничение в приеме поваренной соли);
• контроль массы тела (ежедневное взвешивание, подбор диуретической терапии);
• поддержание нормального синусового ритма;
• внедрение программы физических упражнений.

Что же лучше делать сегодня? Какие лекарственные средства оказались эффективными в лечении больных с СН? Надо признать, что практикующий врач должен в первую очередь ориентироваться натри вида лекарственных препаратов. Ими являются ИАПФ, мочегонные средства и β-адреноблокаторы. Кроме этих лекарств, при невозможности получения ожидаемого эффекта от их применения рассматриваются препараты из группы антагонистов альдостерона — спиронолактоны, особенно эффективные при лечении больных с тяжелой СН, а при наличии мерцательной аритмии — СГ. В отдельных тяжелых случаях целесообразно введение препаратов нитратного ряда. Однако конкретное назначение любого из перечисленных препаратов каждой из этих групп требует специального обсуждения.