Фармакотерапия сердечной недостаточности – диуретики

Задержка жидкости в организме и формирование отечного синдрома — одно из наиболее известных проявлений ХСН. Поэтому диуретики являются наиболее часто применяемыми и, пожалуй, наиболее популярными средствами при лечении СН. Об их эффективности судить можно быстро и легко: регресс отеков, исчезновение влажных хрипов в легких и уменьшение одышки, снижение степени набухания шейных вен, исчезновение жидкости из плевральных полостей почти всегда отмечаются врачом в процессе наблюдения за больным.

Основные положения дегидратационной терапии сводятся к следующему:

1. Диуретики применяются для устранения отечного синдрома и улучшения клинической симптоматики больных с ХСН. Диуретики не замедляют прогрессирования ХСН и не улучшают прогноза больных.

2. Лечение мочегонными препаратами начинают лишь при клинических признаках застоя. Впрок мочегонными не лечат.

3. Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам и лишь при их недостаточной эффективности переходят к назначению мощных петлевых диуретиков (фуросемид, урегит, буметанид).

4. Лечение следует начинать с малых доз (особенно у больных, не получавших ранее мочегонных препаратов), в последующем подбирая дозу по принципу quantumsatis.

Рекомендуемые дозы:

• гипотиазид: стартовая — 25 мг, максимальная — 75100 мг;
• фуросемид: стартовая — 20-40 мг, максимальная — до 500 мг;
• урегит: стартовая — 25-50 мг, максимальная — до 250 мг;
• буметанид: стартовая — 0,5—1,0 мг, максимальная — до 10 мг.

К диуретикам быстрого действия относится фуросемид. Класс диуретиков, действующих на сегмент разведения, представляют тиазидные мочегонные, а класс калийсберега- ющих диуретиков, действующих на дистальный отдел канальцев и угнетающих резорбцию натрия в ответ на обмен калия, уменьшая тем самым экскрецию последнего, — триамтерен и амилорид. Особую группу в ряду мочегонных средств составляют антагонисты альдостерона — спиронолактоны, которые также относятся к препаратам, сохраняющим в организме калий.

Эффективность диуретиков в лечении больных СН доказана в ходе исследований с применением плацебо-контроля. Существуют данные контролируемых исследований о том, что тиазидные мочегонные не уступают по эффективности петлевым диуретикам при лечении не очень тяжелой СН. Однако при этом необходима сохранная функция почек. Тиазидные диуретики эффективны при уровне фильтрации до 30—50 мл/мин.

Следует знать о том, что на фоне тиазидных мочегонных средств выраженность гипонатриемии бывает более сильной по сравнению с той, которая вызывается петлевыми диуретиками.

Гипокалиемия вызывается обоими классами этих препаратов, что является основанием для их комбинации с калийсберегающими средствами. Отмечают, что такое сочетание более надежно, чем прием препаратов калия. Правда, иногда приходится ждать эффекта в течение 2—3 дней.

При нарушении функции почек доза фуросемида может быть увеличена в 1,5—2 раза выше, но ее следует делить на две части. Назначение калийсберегающих мочегонных обычно применяется в виде добавления к тиазидным или петлевым диуретикам. В случае наличия резистентной СН возможно комбинирование петлевых диуретиков с тиазидными, а иногда и с калийсберегающими препаратами.

В тех случаях, когда у больного имеются очевидные признаки венозного застоя, назначение мочегонных средств наиболее подходящее. Но следует помнить, что у некоторых пациентов с дистолической дисфункцией снижение уровня преднагрузки может приводить к резкому снижению АД или даже к тяжелой преренальной азотемии.

Диуретики способны контролировать АД и даже вызывать обратное развитие гипертрофии ЛЖ.

Режим диуретической терапии определяется индивидуально для каждого пациента. При острой клинической симптоматике (застое в легких) рекомендуется внутривенное введение диуретиков быстрого действия.

Терапия диуретиками имеет две фазы — активную и поддерживающую.

В активной фазе превышение диуреза над принятой жидкостью должно составлять 1—2 л/сут, при снижении массы тела ежедневно приблизительно на 1 кг. Никакая стремительная дегидратация не может быть оправданной и лишь приводит к рикошетной задержке жидкости в организме.

В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) приеме диуретиков.

Одним из самых серьезных недостатков терапии мочегонными средствами является то, что она всегда подразумевает потенциальную угрозу жизни больного. Чаще всего это происходит вследствие нарушения электролитного состава крови, гипокалиемии и ее следствия — аритмий. Тщательное ретроспективное изучение результатов исследования SOLVD, в ходе которого были выявлены эти факты, показало, что достоверное повышение смертности среди больных, получавших диуретики, по сравнению с лицами без мочегонной терапии отмечалось только при приеме калийснижающих диуретиков и не наблюдалось на фоне калийсберегающих мочегонных средств. Исследование PRAISE, в котором лечение получало более 1150 больных, показало, что прием высоких доз диуретиков (фуросемид до 480 мг) сам по себе является независимым предиктором развития внезапной смерти.

Таким образом, развитие аритмий может быть предотвращено тщательным контролем за уровнем калия, назначением калийсберегающих препаратов, солей калия, пищевых продуктов, содержащих калий (курага и др.).

Кроме того, следует иметь в виду возможность развития тромботических осложнений, вызываемых резким сгущением крови на фоне массивного диуреза. Это осложнение можно избежать параллельным назначением профилактических доз гепарина по 5000 ЕД под кожу живота 2 раза в сутки.

В заключение этого раздела необходимо напомнить, что применение мочегонных препаратов должно обязательно сочетаться с нейрогормональными модуляторами, такими как ИАПФ и антагонисты альдостерона.