Фармакотерапия сердечной недостаточности — β-адреноблокаторы

Представленные данные об отрицательных эффектах высокой активности САС при ХСН заставляют думать о необходимости ее лекарственной коррекции. Теоретически это легко осуществить применением β-адреноблокаторов. Однако на этом пути есть одно существенное препятствие — отрицательное инотропное действие β-адреноблокаторов, что долгие годы считалось противопоказанием к их назначению больным с ХСН из-за опасения вызвать еще большее снижение сократительной способности миокарда.

Лишь в 1990-е годы был выполнен ряд специальных исследований, убедивших в принципиальной возможности применения β-адреноблокаторов при ХСН. Было, в частности, установлено, что β-адреноблокаторы лишь в самом начале терапии в течение 10—15 дней могут снижать СВ не более чем на 3—4 %. При длительном же их применении наблюдается сравнительно небольшое, но отчетливое увеличение пропульсивной способности миокарда. В этом отношении обнаружено определенное сходство с действием СГ: снижение ЧСС с повышением насосной функции сердца.

В настоящее время эффективными и безопасными (т. е. достоверно снижающими общую и сердечную смертность, число обострений ХСН и повторных госпитализаций) для лечения ХСН признаны: суперкардиоселекгивный небиволол, кардиоселективные бисопролол и метопролол (с замедленным высвобождением препарата) и некардиоселективный адреноблокатор карведилол. Последний обладает еще и α-адреноблокирующим, антипролиферативным и антиоксидантным эффектами. Все они признаны в числе основных средств терапии ХСН в соответствии с принципами доказательной медицины.

Сегодня β-адреноблокаторы наряду с ИАПФ являются главными средствами лечения ХСН. Их способность замедлять прогрессирование болезни, число госпитализаций и улучшать прогноз декомпенсированных больных не вызывает сомнений.

Эти препараты должны применяться у всех больных, не имеющих противопоказаний, дополнительно к ИАПФ.

Препараты этой группы всегда назначаются на фоне достижения достаточно стабильной компенсации с помощью предварительно начатого приема ИАПФ, мочегонной терапии, а при наличии показаний (например, при мерцательной тахиаритмии) и СГ. При этом доза ИАПФ не должна быть избыточной в плане гипотензивного влияния: АД нельзя снижать ниже 85 мм рт. ст. Следует также отменить все сосудорасширяющие препараты (в частности, нитраты).

В отношении выбора препарата из группы β-адреноблока- торов четких рекомендаций пока нет. Однако некоторые известные особенности действия отдельных из них необходимо учитывать. Так, селективный блокатор бисопролол является средством выбора для курящих больных, лиц с нарушениями углеводного обмена и явлениями перемежающейся хромоты в связи с атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Карведилол, являющийся блокатором а-рецепторов, способен вызывать системную вазодилатацию. В этой связи он предпочтителен у больных с тяжелой артериальной гипертензией и перемежающейся хромотой, но не рекомендуется пациентам с низким АД. Небиволол вызывает NO-зависимую вазодилатацию, обладает кардиопротективными свойствами, улучшает липидный профиль плазмы крови.

Начальная доза β-адреноблокаторов должна быть всегда низкой, составляющей 1/8 от средней терапевтической для ХСН (1,25 мг — для небиволола и бисопролола, 12,5 мг — метопролола и 3,125 мг — для карведилола). Дозы увеличивают медленно, не чаще 1 раза в 2 нед., путем удвоения предыдущей дозы при условии стабильного состояния больного, отсутствия брадикардии и гипотонии. Целевыми дозами считаются: метопролол — до 200 мг в сутки при однократном приеме, небиволол и бисопролол — до 10 мг в сутки (по 5 мг 2 раза в день), карведилол — по 25 мг 2 раза в сутки. Во избежание значительного снижения АД в первые дни β-блокаторы не назначают одновременно с ИАПФ и мочегонными. Между приемами этих препаратов полагается сделать 2—3-часовой перерыв.

Терапия β-адреноблокаторами требует учета противопоказаний к их применению, подготовки больного, правильного выбора препарата, аккуратности в выборе начальной дозы и дальнейшем ее увеличении, контроля за возможными побочными действиями. Абсолютными противопоказаниями к назначению β-адреноблокаторов является наличие бронхообструктивного синдрома (исключение составляет небиволол, индекс кардиоселективности β1/β2 которого самый высокий среди этой группы препаратов и составляет 1/293), атриовентрикулярной блокады II—III степени, непереносимость препарата.

Наиболее опасными побочными эффектами β-адреноблокаторов в первые 2 нед. их применения считаются артериальная гипотензия и обострение СН. Другое опасное осложнение — брадикардия и нарушение атриовентрикулярной проводимости — чаще возникает в более поздние сроки. Поэтому необходим тщательный контроль за уровнем АД, величиной диуреза, динамикой массы тела. Усиление клинических проявлений СН требует обычно интенсификации мочегонной терапии.