Структура травмы магистральных кровеносных сосудов

Проблема повреждения магистральных кровеносных сосудов всегда привлекала внимание хирургов. Изучение этой темы продолжается интенсивно и сейчас, о чем можно судить по количеству выполненных в последние годы диссертационных работ и опубликованных монографий

За последние годы отмечены значительные успехи в диагностике и лечении сосудистых повреждений. Это стало возможным благодаря быстрой эвакуации пациентов в травматологические центры для выполнения артериальной реконструкции, проводимой с применением микрохирургических технологий, направленных на восстановление всех поврежденных структур, а также мультидисциплинарному подходу к проблеме лечения сочетанных сосудистых повреждений. Однако, несмотря на это, сосудистая травма остается испытанием для хирурга. Сосудистая травма обычна для большинства городских травматологических центров отделений, однако были ранее и остаются до настоящего времени противоречия в выборе оптимального лечения артериальных повреждений. Приблизительно 3% всех повреждений, получаемых в мирное время, сопровождаются изолированными или сочетанными повреждениями сосудов. Повреждения артерий и вен составляют 15% от всей экстренной патологии сосудов.

Приблизительно 90% травматических повреждений периферических артерий относятся к конечностям, причем повреждения сосудов нижних конечностей более часто происходят в военное время, а верхних конечностей – в мирное время. Ранения с повреждениями сосудов конечностей являются частой причиной инвалидности и смертности пациентов.

Частота травм сосудов в мирное время не отличается от частоты их повреждений во время последних войн. Так, по данным Петровского Б. В., травмы сосудов во время Второй мировой войны составляли 2,3 t,9 %, а по данным De Bakey М. Е. 0,96 %; во время войн в Корее и во Вьетнаме – 2,4-2,5%, а в локальных войнах последнего десятилетия – до 3-5%. Во время военных действий в Хорватии они составили 7,5%. Причиной повреждения магистральных артерий конечностей огнестрельные ранения являлись: во время Великой Отечественной войны в 96,8 %, в период войны в Корее – в 95,4 %, во Вьетнаме – в 93,9%, в Афганистане – в 93,7% случаев по отношению ко всем другим ранениям кровеносных сосудов.

Во время Второй мировой войны основным методом лечения поврежденных сосудов было лигирование, что приводило к развитию гангрены конечности. Например, подколенная артерия лигировалась в 73% случаев, общий уровень ампутаций составил 40%. Восстановление периферических артерий стало впервые выполняться во время корейской войны и усовершенствовано во время войны во Вьетнаме, что привело к уменьшению количества ампутаций при ранении подколенной артерии до 32%. Общий уровень ампутаций при повреждениях сосудов конечностей во время военных действий в Хорватии составил 15,1, во время войны в Ливане – 5,95%. Периоперационная смертность составила 3,5%.

В настоящее время общий уровень ампутаций конечностей в мирное время составляет менее 5%. Однако при повреждениях магистральных сосудов конечностей в сочетании с переломами и вывихами он увеличивается до 18%, а при открытых переломах III С типа (по классификации Gustilo) общий ампутационный уровень возрастает до 41,6%. Длительная нетрудоспособность вследствие изолированных или сочетанных повреждений сосудов конечностей отмечается у 20-50 % пациентов.

Множественные переломы и повреждения внутренних органов чаще происходят в результате автодорожной травмы. При этом преобладают черепно-мозговая травма (17,6%), травма органов груди (8,8%) и живота (7,3%). Из артерий конечностей наиболее часто повреждаются подколенная (26,5%), бедренная (17,6%), плечевая (20,6%), подмышечная (14,6%) артерии.

Некоторые авторы считают, что в целом по тяжести травмы военного и мирного времени в последнее время практически не отличаются друг от друга. В связи с этим для организации оказания помощи могут вырабатываться общие принципы. Но, как отмечает большинство специалистов, в мирное и военное время травмы сосудов значительно отличаются, так как в большинстве своем последние носят огнестрельный характер – в 99,6 % случаев (табл. 1, 2). По определению академика Петровского Б. В., ситуация сегодня может быть охарактеризована как «военно-уличная».

Главной особенностью огнестрельной раны является наличие в ней некротизированных тканей и тканей с пониженной жизнеспособностью. Отмечена зависимость динамики репаративных процессов в ране от условий, которые в ней созданы: восстановление кровотока по магистральным сосудам, жесткая фиксация костных отломков, декомпрессия костно-фасциальных футляров, проточно-промывное дренирование.

Таблица 1

Причины травм сосудов в военное время (% к общему числу повреждений сосудов)

Проблема военно-полевой хирургии, которая решается сегодня, – это новые принципы организации хирургической помощи раненым и адекватное лечение ранений конкретных локализаций, а не объем иссекаемых нежизнеспособных тканей.

 В структуре огнестрельных ранений мирного времени преобладают изолированные пулевые ранения (около 75%), а в условиях военного конфликта – множественные и сочетанные, преимущественно осколочные и минно-взрывные.

Структура травматизма в мирное время (табл. 3) может быть объяснена уровнем развития производства, транспорта и социально-бытовыми условиями жизни населения. Так, по наблюдениям Schlickewei W. etal., преобладает транспортная травма (64%) и значительно реже – бытовая (4%). Социальные изменения в обществе в последнее время, особенно в прошедшее десятилетие, повлекли за собой «взрывной» рост бытовых травм – до 83, 5%.

 Механизм повреждения. По видам повреждений магистральных сосудов выделяют пенетрирующую травму, закрытые повреждения и артериальный спазм. Механизм повреждения в значительной степени предопределяет окончательный результат лечения артериальной травмы. Периферические повреждения сосудов в мирное время в большинстве случаев происходят в результате пенетрирующих повреждений и составляют от 64 до 82%. Так, по данным Pash A. R. и соавт., ножевые ранения имели место в 24%, огнестрельные – в 64%, ранения дробью – в 12%, причем для верхних конечностей более характерны ножевые ранения, а для нижних – огнестрельные. В настоящее время огнестрельные ранения являются основной причиной сосудистой травмы в США, а в Скандинавии и Англии преобладают ножевые ранения сосудов. В мирное время преобладают пулевые ранения сосудов, в то время как во время войны – осколочные – 60,1% .

Закрытые повреждения сосудов наиболее часто происходят в результате автодорожных травм и падений с высоты. Наибольшие трудности в диагностике отмечены при закрытых повреждениях и артериальном спазме. При закрытой травме сосуда наиболее часто происходит разрыв интимы без повреждения наружных слоев. Закрытые повреждения сосуда чаше сочетаются со «скелетной» травмой: переломами и вывихами, причем отмечено более частое повреждение сосудов определенных локализаций – там, где сосуды непрочно фиксированы анатомическими образованиями (фасцией, мышцами): повреждение подколенной артерии, особенно при задних вывихах голени. Артериальный спазм диагностируется методом взаимоисключения. Сообщаемое в литературе количество артериальных спазмов варьирует от 0,6 до 7,0%.