Повреждения сосудов шеи

Ранения сосудов шеи встречаются нечасто, но они крайне опасны из-за риска развития угрожающего жизни кровотечения, дыхательных или неврологических расстройств. Данные литературы относятся к ранениям как мирного, так и военного времени. Частота повреждений при этом практически не различается (таблица)

Ранения сонных артерий во время Великой Отечественной войны чаще были осколочными (72,39 %), чем пулевыми (24,68 %). В мирное время преобладают колото-резаные раны – 92,75 %, огнестрельные – 7,25 %. Изолированные ранения сосудов шеи составляют 57 %, сочетанные с повреждением нервов – 42,9 %. Пульсирующие гематомы без признаков наружного кровотечения наблюдались у 29 % раненых.

Однако истинное число травм сосудов шеи значительно больше. Это обусловлено тем, что большинство пострадавших с закрытыми повреждениями артерий шеи (разрыв слоев сосуда или сдавление гематомой, костью) госпитализируются в стационары по виду осложнения (острое нарушение мозгового кровообращения, ушиб мозга).

 Причинами нарушения кровотока по магистральным сосудам при закрытой травме шеи являются:  ушиб сосудистой стенки с изменениями в интиме и образованием тромба;

• отрыв интимы и скручивание ее внутри сосуда с закрытием просвета; _ кровоизлияние под интимальную оболочку с сужением просвета;
• кровоизлияние в среднюю оболочку артерии с развитием расслаивающей аневризмы.

Ушиб артерии опасен возможным развитием ее тромбоза в 1-2-е сутки после получения травмы. Тромбозы в результате травмы внутренней сонной артерии составляют 13 % от всех ее тромбозов. Нарушение мозгового кровообращения может быть вызвано не только тромбозом, но и спазмом сонной артерии, для устранения последнего применяют введение новокаина в область бифуркации общей сонной артерии и блокаду звездчатого узла, повторяемые 2-3 раза в день.

При открытых повреждениях магистральных сосудов шеи большинство пострадавших погибает на месте происшествия от массивного кровотечения -91,1 % всех причин смерти при ранениях шеи, причем 17,3 % раненых можно было бы спасти при оказании правильной первой медицинской помощи.

При изолированных повреждениях наружной яремной вены (9,2 % от всех ранений шеи) это можно было бы сделать простым пальцевым прижатием. Для временной остановки кровотечения авторы работ рекомендуют пальцевое прижатие общей сонной артерии к поперечному отростку 6-го шейного позвонка; давление на сосуд пальцами в ране или наложение зажимов; тугую тампонаду раны по Виру. Но, как справедливо замечает Маят В. С., наложение кровоостанавливающих зажимов при ранениях этой области должно выполняться только под контролем зрения. Ряд авторов отмечают, что только благодаря тугой тампонаде раны и наложению редких кожных швов удается в подавляющем большинстве случаев спасти жизнь пострадавшего. Во время Великой Отечественной войны тугая тампонада раны была основным методом окончательной остановки кровотечения и была применена У 75 % раненых в шею, лигатура сонной артерии – у 12,5 %, шов сонной артерии – у 12,5% раненых.

Однако различной степени выраженности наружное кровотечение при огнестрельных ранениях шеи с огнестрельными повреждениями магистральных сосудов наблюдалось у 52 % раненых. При колоторезаных ранах шеи оно бывает в половине случаев. При отсутствии наружного кровотечения может сформироваться пульсирующая аневризма или распирающая гематома с распространением по направлению к средостению. Так, во время Великой Отечественной войны при ранении общей сонной артерии у половины раненых в анамнезе отмечались кровотечение, у 1/3 – пульсирующая гематома, у 40 % – внутритканевая распирающая гематома.

Летальность при изолированных ранениях сосудов шеи в мирное время составляет 50 %, а при сочетанных – 83,3 %. При ранениях шеи с повреждениями общей сонной артерии во время Великой Отечественной войны погибали 19,7%, внутренней сонной артерии – 32%, наружной сонной артерии – 12,3%. Причиной смерти при ранениях сонных артерий в 71,4% было профузное кровотечение, в 14,3% – эмболия мозговых сосудов, в 14,3 % – нарушение функции мозга. Летальность при травматических повреждениях позвоночной артерии составляет 80-90%.

Причины смерти пострадавших при травме сосудов шеи в хирургических стационарах в настоящее время практически те же: в подавляющем большинстве случаев смерть наступает от неостановленного кровотечения из внутренней яремной вены, от ишемии мозга вследствие перевязки сонных артерий, от геморрагического шока при кровотечении.

Наиболее полную классификацию огнестрельных ранений сосудов шеи предложил академик Петровский Б. В. Согласно этой классификации различают следующие виды огнестрельных ранений сосудов шеи:

А – касательные и слепые, не проникающие в просвет сосуда;

Б – слепые ранения, проникающие в просвет сосуда;

В – боковые ранения сосуда с одним отверстием в его стенке;

Г – сквозные ранения;

Д – полный перерыв сосуда;

Е – обширные разрушения сосуда.

Диагностика ранений сосудов шеи, сопровождающихся наружным кровотечением, не представляется сложной. Но ранения сосудов шеи могут и не сопровождаться наружным кровотечением. Встречались трудности при диагностике ран внутренней сонной артерии в случаях, когда рана была закрыта сгустком крови. 

Перевязка внутренней сонной артерии приводит в 40 % случаев к тяжелым нарушениям мозгового кровообращения и дает 25 % летальных исходов. Нарушение мозгового кровообращения при перевязке общей или внутренней сонных артерий может развиться сразу или спустя несколько часов или дней. Однако показания к наложению лигатуры на сонную артерию при ее повреждении в военное время сохраняются и для мирного времени. Остановка кровотечения из ветвей наружной сонной артерии, а также перевязка ее происходят обычно без осложнений и показаны во всех случаях. Лигирование сосуда для остановки кровотечения должно выполняться в ране.

По данным Житнюка И. Д., перевязка общей сонной артерии вызвала мозговые нарушения у 20,6% раненых, причем у 11,9% наступил смертельный исход. При перевязке общей сонной артерии погибает 30% раненых, а внутренней сонной артерии – 80%. Петровский Б. В. считает перевязку левой общей сонной артерии более опасной, чем правой.

В настоящее время хирургические вмешательства (восстановительная операция, лигирование и даже тампонада) позволили добиться выздоровления у 85,2 %.