Повреждения магистральных сосудов на уровне предплечья

Повреждения магистральных сосудов на уровне предплечья довольно часто встречаются в повседневной практике травматолога или хирурга. Травмы в основном открытые, носят сочетанный характер и включают в себя повреждения артерий, сопутствующих вен, нервов, сухожилий или мышечной ткани, лучевой или локтевой костей. Наиболее тяжелые из них — костно-сосудистые повреждения. Это сочетание может варьировать в зависимости от уровня ранения и, по крайней мере, в нижней трети предплечья оно типично. Степень повреждения мягких тканей различна и зависит от механизма травмы и длительности воздействия травмирующего фактора.

При обширных повреждениях мягких тканей в виде раздавливания или размозжения с дефектом последних, с отслойкой кожи на большом протяжении, особенно в сочетании с переломом костей предплечья, очень важна оценка жизнеспособности поврежденных структур для выработки дальнейшей оперативной тактики, а также закрытия мягких тканей кожным лоскутом. Без восстановления всех поврежденных анатомических структур трудно рассчитывать на полноценное восстановление функции кисти, а следовательно, трудоспособности.

Многие авторы считают возможным перевязку (лигирование) одной из артерий предплечья при их травме. При изолированном повреждении лучевой или локтевой артерий в большинстве случаев не накладывается сосудистого шва, так как повреждение одной артерии не приводит к значительным расстройствам периферического кровообращения. Кроме того, эти же авторы допускают перевязку и обеих артерий, особенно при повреждении последних в нижней и средней третях предплечья. Необходимость вмешательства на сосудах может возникнуть при неполных отчленениях предплечья с травмой обоих этих сосудов.

Другие авторы говорят о необходимости полного анатомического восстановления даже одной из поврежденных артерий предплечья с использованием микрохирургической техники. При перевязке одной из артерий предплечья хотя и не развивается критической ишемии конечности, но это увеличивает в большинстве случаев сроки консолидации перелома, возрастает число гнойных осложнений, появляются симптомы «болезни перевязанного сосуда».

Повреждения лучевой артерии возникают, в частности, при ее катетеризации для мониторинга артериального давления (АД) прямым методом, а также во время забора пробы крови для анализа параметров кислотно-
основного состояния (КОС) и газового состава, встречаются довольно часто и составляют 23-60 %. Эта методика связана с относительно высоким риском нарушения кровотока по сосуду, а в некоторых случаях может вызывать грубые ишемические нарушения в тканях кисти вплоть до гангрены дистальных сегментов пальцев.

В отдаленный период клинические проявления зависят от степени нарушения кровообращения дистальнее повреждения и от уровня последнего. Так, при повреждениях только лучевой или только локтевой артерии клинические проявления чаще минимальные.

У всех больных с ранением обеих магистральных артерий предплечья имеет место цианоз кисти и пальцев. Он может быть выражен нерезко, а при ранении в нижней трети предплечья его можно наблюдать только при охлаждении кисти. Кроме цианоза, отмечается багровый оттенок кисти и пальцев. Боли в кисти и пальцах, как правило, беспокоят всех больных с ранениями сосуда в верхней части. Некроз 2-го пальца правой трети предплечья и реже при ранениях кисти после пункции-катетеризации в средней И нижней третях. лучевой артерии и последующей ее При повреждении обеих магистральных артерий предплечья возникает легкая, чаще средней тяжести и редко тяжелая ишемия конечности. Некоторые авторы наблюдали у таких пострадавших даже возникновение гангрены пальцев и кисти, однако подобное осложнение наблюдается чрезвычайно редко.

Больные с тяжелой ишемией и ишемией средней тяжести страдают от постоянных болей в кисти и пальцах сжимающего характера, усиливающиеся при охлаждении и физической нагрузке. Болевые ощущения в первые три месяца после ранения обычно весьма интенсивные и лишают этих больных нормального сна; в последующем частично проходят, но сохраняются при физической нагрузке и охлаждении. Отечность кисти и пальцев отмечается у всех больных с ранениями нервных стволов обеих магистральных артерий в верхней трети предплечья. При этом может сохраняться от нескольких недель до полугода. Типичная, отечность выраженная ишемическая контрактура встречается относительно легко Так по данным сотрудника Института нейрохирургии им.  Кокиным Г. С., она наблюдалась лишь у одной больной после тромбоза на уровне швов лучевой и локтевой артерий в верхней трети предплечья: наступила гибель всех мышц и сухожилий передней поверхности нижней и средней третей предплечья с замещением их рубцом.

Следует учитывать, что даже развитое коллатеральное кровообращение далеко не всегда обеспечивает достаточное кровоснабжение конечности в условиях функциональной нагрузки. Отказ от восстановления магистрального кровотока приводит к развитию синдрома «обкрадывания» на уровне кисти: оставшаяся одна артерия кровоснабжает не только «свой регион» ветвления, но дополнительно и зону «погибшей» артерии посредством существующих и развития новых межартериальных коллатералей.

Кроме того, без восстановления полноценного магистрального кровотока не приходится рассчитывать на успех при выполнении пластики нерва, особенно локтевого, так как образуются обширные регионы с редуцированным кровообращением. Восстановление магистрального кровотока по всем поврежденным магистральным артериям на уровне предплечья нужно выполнять в острый период травмы, поскольку пластика артерии в отдаленный период травмы не приводит к восстановлению магистрального кровотока.

Ангиограмма больного с повреждениями срединного и локтевого нервов через 1,5 года после травмы. Артериальная фаза. В нижней трети предплечья окклюзия локтевой артерии со стенозом проксимального и дистального отрезков. Окклюзия лучевой артерии протяженностью 2,5 см (стрелка). Кровоснабжение кисти за счет межкостных артерий. Произведена аутовенозная пластика лучевой артерии с использованием микрохирургической техники; б) повторная ангиограмма через 3 мес. После операции. Обнаружена окклюзия лучевой артерии на том же месте, дефект ее наполнения имеет прежние размеры (стрелка).

Наиболее благоприятные отдаленные результаты наблюдаются при восстановлении всех поврежденных анатомических структур с использованием микрохирургической техники. Кроме того, при позднем восстановлении магистрального кровотока, когда появляется выраженная ишемическая контрактура, т. е. цирроз и гибель тканей, эффективность реконструктивных операций на сосудах и нервах предплечья резко падает. Влияние реконструкции локтевой артерии на улучшение исходов операций наиболее выражено на предплечье и в проксимальной части кисти. Важным является раннее нарастание кровоснабжения и оксигенации

Выполнение шва или пластики сосуда на уровне предплечья требует соблюдения ряда условий, основными из которых являются опыт сосудистого хирурга и владение техникой наложения сосудистого шва (а лучше микрососудистого), наличие специального шовного материала. Отказ от выполнения этих условий приводит к неудачам в большинстве случаев Первичный шов нерва может быть выполнен при учете ряда условий важнейшими из которых являются характер раны (резаная, колотая или рубленая) и степень повреждения нерва: острым предметом без очагов размозжения на протяжении ствола и без обширных разрывов эпиневрия. Отказ от выполнения первичного шва нерва должен быть строго аргументирован. Если кровоснабжение полноценно обеспечивает жизнеспособность поврежденной конечности, то наличие повреждения нервов и степень последующего восстановления их функции определяют функциональный результат вмешательства.