Повреждения магистральных сосудов голени и стопы

Наблюдали 15 пострадавших с различными повреждениями магистральных сосудов голени и стопы. В основном это были мужчины — 12 (80%). Средний возраст составил 31,5 года (от 24 до 42 лет). Травма на фоне алкогольного опьянения преобладала — 11 (73 %). Причины травм: бытовая — в 10 наблюдениях (66,6%), автодорожная — в 3 (20%), ката-травма — в 1 (6,6 %), производственная — также в 1 (6,6 %). По характеру травмы: ножевые ранения наблюдали у 5 пострадавших (33,3%), огнестрельные ранения — у 1 (3,3 %), рубленая рана — у 2 (6,6 %), ранение стеклом — у 3 (33,3 %), закрытые повреждения — у 4 (26,6 %). Большинство пострадавших поступали в первые часы от момента травмы (в среднем 1,5 часа) и доставлялись машиной скорой помощи. Только один пострадавший поступил через 20 дней от момента получения бытовой травмы (резаная рана стеклом) — ложная аневризма болыиеберцовой артерии в нижней трети голени. Тяжелая сочетанная травма, сопровождавшаяся шоком 2-3 степени, была у 1 (6,6 %) пострадавшего, а у остальных 5 (33,3 %) человек тяжесть травмы определялась массивной кровопотерей. Костно-сосудистые повреждения были у 6 пострадавших (40 %) после различных по механизму травм: автодорожная травма была у 2 пострадавших (13,3 %), огнестрельное ранение голени — у 1 (6,6%), кататравма-у 1 (6,6 %) и 2 пострадавших (13,3 %) после уличных бытовых травм. Костно-сосудистые повреждения в большинстве случаев носили открытый характер — 4 (66,6 %), но не сопровождались обильным кровотечением из раны. Закрытые костно-сосудистые повреждения были после уличных бытовых травм. Они не сопровождались обширным разрушением мягких тканей, но были трудны для диагностики повреждения магистральных сосудов и обнаруживались через одни и более суток после травмы, при необратимой степени ишемии конечностей. Это потребовало выполнения первичных ампутаций конечностей в 2 (13,3%) случаях. При открытых костно-сосудистых повреждениях применяли аппараты внешней фиксации (аппарат Илизарова). В 5 случаях отмечены диафизарные переломы костей голени и лишь в одном случае — переломовывих голеностопного сустава.

При ножевых ранениях и ранениях стеклом повреждалась в основном одна из артерий голени: заднеберцовая (3) или переднеберцовая (6). При этих повреждениях травматологом диагностирована компенсированная степень ишемии конечности. При повреждениях передней берцовой артерии выполнялись лигатурные операции дежурным травматологом. Повреждение переднеберцовой и заднеберцовой артерий (одновременно) стеклом было в 1 наблюдении (уровень нижней трети голени), и в этом случае было выполнено лигирование артерий. Декомпенсации кровообращения в данном наблюдении не отмечено, хотя были признаки ишемии конечности.

Реконструктивные операции выполнены 2 пострадавшим при костно- сосудистых травмах в сочетании с повреждением заднеберцовой артерии.

Повреждения нервов выявлены в 5 случаях (33,3 %): в 3 — малоберцового и в 2 — большеберцового, что проявлялось соответствующей клиникой. Первичный шов поврежденных нервов не проводился.

Таким образом, диагностика повреждений магистральных сосудов голени и стопы при наличии раны нетрудна, так как в большинстве случаев сопровождается наружным кровотечением. Степень ишемии конечности при повреждениях одной из артерий голени в большинстве случаев бывает компенсированной, хотя в дальнейшем это может ухудшать трофику тканей на этом уровне и ниже и приводить к различным функциональным расстройствам. При костно-сосудистых повреждениях, когда значительно страдают мягкие ткани, а следовательно, нарушается коллатеральное кровообращение, повреждение даже одной из артерий голени может привести к декомпенсации кровоснабжения тканей конечности.

Приводим наше наблюдение.

Пострадавший И., 38 лет, поступил 07.09.90 г через 45 минут от момента получения производственной травмы — упал на ногу стальной лист весом около 200 кг. При поступлении общее состояние пострадавшего средней тяжести. Пульс 96 ударов в 1 минуту, удовлетворительных свойств. Артериальное давление 100/60 мм рт. ст.

В нижней трети правой голени имеется рваная рана на sокружности. Кожно-мышечный лоскут шириной около 7 см, на котором «держится» стопа: на тыльной поверхности — теплая, а на подошвенной — холодная. Дефект мягких тканей задней группы мышц и ахиллова сухожилия. Большеберцовая артерия размозжена и тромбирована на протяжении. Определяется нарушение чувствительности в зоне иннервации больше- берцового нерва.

Операция через 2 часа от момента поступления (проводилась с участием ангиохирурга): выполнена ПХО раны, затем стабилизированы костные отломки б/берцовой кости путем наложения простейшего аппарата внешней фиксации: проведены две пары перекрещивающихся спиц через проксимальный и дистальный метаэпифизы и закреплены в двух кольцах с установкой аппарата Илизарова на компрессию. После этого дефект большеберцовой артерии длиной в 12 см замещен реверсированным ауто- венозным трансплантатом из большой подкожной вены контрлатеральной конечности. Восстановлен пульсирующий кровоток. Рана заживала вторичным натяжением, что потребовало выполнения кожной аутопластики через 3 недели. Кровоснабжение было сохранено постоянно по задней большеберцовой артерии и контролировалось с помощью допплерогра- фии. Кровообращение в конечности расценено как компенсированное. После заживления раны проведены дополнительные спицы Киршнера через отломки большеберцовой кости и смонтирован типичный аппарат Илизарова из 4 колец с установкой последнего на компрессию. Перелом консолидировался через 4 месяца. Остеомиелита, укорочения конечности нет. Пациент осмотрен через 1 год после травмы — ходит с полной нагрузкой на ногу; восстановлена трудоспособность.

Восстановление кровообращения в конечности в данном наблюдении способствовало сращению в оптимальные сроки и без осложнений открытого перелома костей голени со значительным разрушением мягких тканей.

Таким образом, восстановительные операции при сочетанной травме конечностей представляют один из сложнейших разделов хирургии. Об этом свидетельствуют следующие результаты: удается сохранить функционально полноценную конечность в среднем у 50 % пострадавших, сохранить конечность как опору, но с частичным нарушением функции — у 25 %, частичная или полная ампутация выполняется у 25 %. Этих результатов можно добиться при следующих условиях:

  • не рисковать жизнью пациента при сомнении в жизнеспособности травмированных тканей или наличии необратимых изменений, а также при угрозе развития сепсиса;
  • не рисковать жизнью и здоровьем пациента, если теряется надежда на восстановление функционально полноценной конечности. Цель сохранения органа и достижение не столь хорошего результата после многочисленных операций и длительных страданий пациента не всегда оправданы.

Таким образом:

  • повреждения одной из артерий голени в большинстве случаев не приводят к развитию декомпенсированной ишемии конечности;
  • при закрытых костно-сосудистых повреждениях диагностика травмы сосуда затруднена и в большинстве случаев происходит с запозданием на фоне уже имеющейся необратимой ишемии конечности. Использование допплерографии и измерение градиента давления на обеих конечностях при переломах могли бы способствовать своевременной диагностике повреждения сосуда;
  • стабилизация костных отломков должна предшествовать сосудистому этапу операции, но она не должна занимать много времени. При декомпенсированной степени ишемии конечности сначала восстанавливаем кровоток, а затем стабилизируем область перелома;
  • восстановление кожных покровов должно производиться с использованием «пластики местными тканями» или «свободной кожной пластики»;
  • восстановление кровотока по поврежденному сосуду на уровне голени должно проводиться специалистом (ангиохирургом) с использованием микрососудистой техники.