Костно-сосудистые повреждения

Это наиболее тяжелая группа сочетанных повреждений. Среди них тяжелые сочетанные травмы (повреждения груди, живота, таза, черепно-мозговая травма) встречаются у 12,5% пострадавших. Преобладают пенетрирующие повреждения – до 71 %, что отражает более частое применение огнестрельного оружия в мирное время. Открытые переломы встречаются в 59% случаев, причем в 47 % последние сопровождались выраженным наружным кровотечением. Шок при костно-сосудистой травме наблюдается в 73,9-82,9%.

В двух третях случаев при костно-сосудистых повреждениях наблюдается травма периферических нервов. Захарова Г. Н. и соавторы повреждения периферических нервов наблюдали в 29 % случаев. Повреждения периферических нервов более часто происходят при сосудистой травме верхних конечностей (75%), чем нижних (25%). Неврологический дефицит является основной причиной длительной инвалидности.

Данные Петровского Б. В. и Плоткина Ф. Н. относятся к огнестрельным ранениям периода Великой Отечественной войны, Fischer G. и Rich N. – к периоду войны во Вьетнаме, Saade В., Merhey S. – периоду войны в Ливане (табл. 1). По мнению Бабоша В. А. и Костина Н. С., повреждения магистральных сосудов при переломах и вывихах не могут отразить удельный вес костно-сосудистой травмы среди всех сосудистых повреждений.

Данные литературы о повреждениях магистральных сосудов при сравнении с переломами и вывихами (табл. 2) также варьируют в зависимости от того, кто лечил больных (хирург или травматолог), в мирное или военное время получено повреждение.

Таблица 1

Частота повреждений магистральных сосудов при переломах и вывихах по отношению ко всем сосудистым повреждениям

Таблица 2

 Частота повреждений магистральных сосудов по отношению к переломам и вывихам конечностей

Большинство авторов отмечают, что повреждения сосудов чаще происходят при переломах хирургической шейки плеча, надмыщелковых переломах плеча, переломах бедра в нижней трети, метафизарных переломах большеберцовой кости в верхней трети, вывихах голени. Так, надмыщелковый перелом плеча сопровождается травмой артерии в 8 %, перелом бедра в нижней трети – в 11%, вывих голени – в 8%, внутрисуставной перелом большеберцовой кости – в 19%.

Диагностика повреждений сосудов при переломах затруднена и часто происходит с опозданием. По данным Миначенко В. К., консультированы сосудистыми хирургами через сутки и более после травмы 28,82 % пострадавших. Так, диагноз повреждения сосуда только после лечебного пособия по поводу перелома (гипсовая повязка, вытяжение и т. д.) был установлен у 27 % пострадавших, причем в 16,2 % это была уже необратимая степень ишемии, потребовавшая выполнения первичной ампутации конечности. При подозрении на повреждение магистрального сосуда при переломах костей должна шире использоваться ангиография. Использование ангиографии превращает диагностическую тактику из выжидательно-пассивной в активную. С ангиографией по информативности успешно конкурирует неинвазивный метод исследования – допплерография. Наибольшая информативность метода наблюдается при вычислении индекса систолического давления – при снижении индекса ниже 0,7 можно с высокой степенью достоверности заподозрить полное повреждение артерии конечности. Метод может быть использован при системной гипотонии, а также для дифференциальной диагностики ишемии, связанной с травмой артерии, и при травматической ишемии мягких тканей и костей. По градиенту давления можно определить пристеночное повреждение сосуда, при выраженном отеке – сохранность кровотока в конечности, а также проходимость сосуда. В норме разница давления на нижних конечностях обычно не превышает 15 мм рт. ст.

В литературе дискутируется вопрос о том, что выполнять в первую очередь – восстанавливать поврежденный сосуд или репонировать и фиксировать костные отломки? Большинство авторов считают, что в первую очередь должен быть выполнен остеосинтез – это создает благоприятные условия для восстановления сосуда и уменьшает вероятность травмирования и тромбоза последнего.

Однако есть мнение и о том, что сосудистое восстановление должно иметь приоритет во времени над восстановлением всех других повреждений. Это сводит к минимуму возможность развития необратимых ишемических расстройств. Но нужно позаботиться о том, чтобы избежать разрыва линии сосудистого шва, когда выполняется фиксация костных отломков. Кроме этого, очень тщательно должна быть произведена оценка периферического кровообращения после фиксации перелома. В то время, когда первой выполняется репозиция и фиксация перелома, показано временное шунтирование.

В случаях позднего проведения восстановительной операции, когда в ближайшие часы создавалась угроза развития необратимых изменений в тканях дистального отдела конечности, в первую очередь производили восстановление поврежденных сосудов или осуществляли их временное шунтирование, а затем стабилизировали область перелома. После этого заканчивали сосудистый этап операции. Применение временного артериального шунта и, если необходимо, венозного шунта позволяло без спешки выполнить первичную хирургическую обработку раны и надлежащую реконструкцию повреждения после стабилизации костных отломков. Оправдано оно и при наличии более тяжелых повреждений других органов, задерживающих артериальную реконструкцию ишемизированной конечности. Для временного внутрисосудистого шунтирования применяли шунты Javid или Sundt.

Среди хирургов отношение к временному внутрисосудистому протезированию неоднозначно. Временное внутрисосудистое протезирование применяется как способ профилактики необратимой ишемии конечности. Его рекомендуют использовать при оказании квалифицированной помощи, когда невозможна реконструкция поврежденного сосуда по различным причинам – необходимость выведения больного из шока, восполнение кровопотери, проведение реанимационных мероприятий, первоочередных оперативных вмешательств на органах грудной и брюшной полостей, отсутствие специалиста и эвакуация пострадавшего и т. д. Использование этого метода показано и для определения жизнеспособности конечности – появление чувствительности в ишемизированной конечности указывает на возможность и необходимость выполнения восстановительной операции. Реконструктивную операцию при тяжелых травмах конечности необходимо начинать с восстановления регионарного кровообращения посредством временного внутрисосудистого протезирования. При этом если оттекающая венозная кровь имеет ярко-алый цвет, выполнение реконструктивного вмешательства не показано.

При восстановительно-реконструктивных операциях на поврежденных внутренней и общей сонных артериях также рекомендуется применять временное шунтирование. При осуществлении временного внутрисосудистого протезирования удается сохранить магистральный кровоток по поврежденным артериям и венам в течение 6-12 часов. Не рекомендуется использовать этот метод на артериях, диаметр которых менее 4 мм. Некоторые авторы по разным причинам сдержанно относятся к выполнению временного внутрисосудистого протезирования. По их данным, к моменту оказания специализированной помощи через 1-6 часов у 78 % пострадавших наступает тромбоз временного шунта.

При этом отмечают следующие причины тромбоза временных шунтов:

•   общие – использование подручных средств, пренебрежение гепаринизацией;

•   местные – всевозможные технические погрешности (несоответствие диаметров сосуда и протеза, что приводит к вворачиванию интимы или, наоборот, выскальзыванию протеза; грубая фиксация лигатурами, что обуславливает сужение или полное перекрытие кровотока; пренебрежение общепринятой методикой наложения шва, а также досадное ошибочное артериально-венозное протезирование).

Метод должен быть использован только при реально существующей опасности необратимой ишемии конечности и при отсутствии возможности оказания специализированной помощи в ближайшие 4-6 часов. К тому же установка временного шунта по трудоемкости мало отличается от реконструктивной операции по поводу тромбоза и повторного кровотечения. Неблагоприятные результаты метода отмечают Новиков Ю. В. и соавт.: повреждение сосудов на протяжении во время введения в их просвет силиконизированных трубок, ошибочное введение трубки в просвет не магистральной артерии, а ее ветви, неоправданное использование временного протезирования при массивном разрушении конечности.

Количество предпосылок для начальной костной стабилизации или начальной реваскуляризации одинаково. Если восстановление сосуда предшествует стабилизации кости, то последующий остеосинтез может разрушить зону реконструкции, вызвать вторичное повреждение мягких тканей, нервов, неповрежденных коллатералей. При этом трудно определить оптимальную длину венозного шунта, используемого при реконструкции сосуда при отсутствии ригидности кости. Представляет интерес и предложение о первичной временной стабилизации области перелома в кратчайшие сроки, затем восстановлении кровотока, а после этого выполнении окончательной стабилизации места перелома.

Если репозиция отломков и фиксация перелома требуют для их осуществления длительного времени, то восстановление сосуда и контроль венозных повреждений должны предшествовать ортопедическому восстановлению, и по окончании восстановления сосудистый хирург должен проверить проходимость анастомозов.

На практике эта дилемма решается вместе ортопедами и сосудистыми хирургами конкретно в каждом случае. Так, Sriussadaporn S. при закрытых сочетанных повреждениях артерий нижних конечностей в 10 из 18 случаев вначале восстанавливал артериальную перфузию, а затем выполнял остеосинтез.

Актуален вопрос о выборе метода стабилизации костных отломков. В некоторых работах говорится о возможности применения гипсовой повязки или скелетного вытяжения как самостоятельных методов стабилизации костных отломков после восстановления магистральных сосудов. Появление и нарастание отека в первые дни после травмы делают нежелательным применение гипсовой повязки. Возможность стабилизации костных отломков методом скелетного вытяжения также вызывает сомнения.

Интрамедуллярный остеосинтез имеет преимущества перед всеми остальными, так как обеспечивает оптимальный метод иммобилизации перелома для выполнения реконструкции поврежденного сосуда, а также способствует осуществлению ухода и реабилитации.

В последнее время часто отдается предпочтение методам наружной внеочаговой фиксации переломов стержневыми или спице-стержневыми аппаратами. Последние имеют явные преимущества перед спицевыми, так как создают сопротивление действию прилагаемых внешних усилий в 2,5-5 раз выше. Внешняя фиксация может быть показана, если есть обширное повреждение мягких тканей, раневое загрязнение или если перелом многооскольчатый.

Интрамедуллярный остеосинтез предпочтителен при переломах плечевой и бедренной кости, а наружная фиксация – при переломах костей голени.

Таким образом, отсутствует единое мнение по вопросу о методе фиксации перелома. По-видимому, выбор метода фиксации костных отломков должен быть индивидуальным, так как зависит от многих факторов. Интрамедуллярный остеосинтез выполнен в 52 % случаев, а в 14% – наложен аппарат Илизарова. Интрамедуллярный остеосинтез выполнен в 60 %, компрессионно-дистракционный остеосинтез (КДО) аппаратами внешней фиксации – в 30 %, интрамедуллярный остеосинтез и КДО одновременно использовали в 1 % случаев, только 1 раз применена гипсовая лонгета. Гипсовую повязку как самостоятельный метод лечения Миначенко В. К. применил в 12,61 %, а скелетное вытяжение – в 10 % случаев.

Количество ампутаций при костно-сосудистой травме значительно отличается у разных авторов, что, очевидно, связано с различиями в представляемых клинических группах. По данным ряда авторов, число ампутаций колеблется от 7,3 до 60%. В 11 % случаев выполняется первичная ампутация, в 26 % – вторичная ампутация, в 8 % наступают летальные исходы по разным причинам, конечности полностью сохраняются в 54% случаев. По данным Миначенко В. К., травмированная конечность была сохранена у 45,48 % пострадавших, вторичная ампутация выполнена 28,37 % пострадавшим, летальность составила 10%.

В последние годы пристальное внимание уделяется роли реперфузионного повреждения. Восстановление кровоснабжения тканей может вызвать парадоксальный эффект их дальнейшего поражения с развитием гангрены, несмотря на успешно выполненную реваскуляризацию. Повреждающий эффект реоксигенации связан с образованием неокисленных радикалов, освобождением гематоксических агентов (фактор некроза опухоли, интерлейкин-1) и активацией полиморфнонуклеарных лейкоцитов. После реваскуляризации ишемизированных мышц происходит рабдомиолиз, определяется повышенное содержание плазменной креатининкиназы и сывороточного миоглобина. Системные проявления реперфузионного повреждения связаны с развитием метаболического ацидоза, гиперкалиемии, миоглобинемии, почечной недостаточности и не кард йоге иного отека легких – мионефропатического метаболического синдрома. После успешной реваскуляризации конечности может развиться почечная недостаточность в результате повреждающего действия миоглобина и неокисленных радикалов. Инфузия соды-бикарбоната до и после операции, маннитола уменьшает медуллярное перфузионное повреждение. Маннитол назначают до восстановления мышечного кровотока (20 г во время операции и в последующем 12,5 г через каждые 8 часов в течение суток). Он уменьшает формирование мышечного отека и спасает от почечной недостаточности вследствие миоглобинурии.

Легочная недостаточность проявляется в виде респираторного дистресс-синдрома (некардиогенный отек легких). Медиаторы воспаления, образующиеся при ишемически реперфузионном повреждении, вызывают альвеолярный отек, кровоизлияния и экссудацию фибрина. С целью детоксикации организма применяют такие препараты, как супероксидная дисмутаза, каталаза, маннитол, аллопуринол.