Инфузионная терапия

Поскольку геморрагический шок является следствием невозмещенной или несвоевременно возмещенной кровопотери, при его лечении приходится не только возмещать объем утраченной крови, но и лечить расстройства, связанные с нарушением функций организма.

Лучшее средство профилактики геморрагического шока – своевременное возмещение кровопотери.

Интенсивная терапия заключается не только в восполнении ОЦК. но и в коррекции метаболизма, лечении и профилактике органных расстройств, коагулопатии и других осложнений.

Инфузионную терапию (ИТ) следует начинать с реополиглюкина, поскольку он всегда годен к переливанию, является удовлетворительным плазмозамещающим раствором, обладает дезагрегационными свойствами и возвращает в сосудистое русло больного часть крови, секвестрированной в системах микроциркуляции.

Следует отметить, что устаревшая установка, требовавшая при переливании крови возмещать все то, что потеряно, каплю за каплей или с небольшим избытком, в настоящее время подвергнута обоснованной ревизии. В клинической практике все шире используется комбинация инфузионно-трансфузионных средств, состав которых зависит от онкретной клинической ситуации, поскольку еще нет препаратов, отвечающих всем требованиям клинической практики. Объем и скорость введения растворов зависят от масштаба кровопотери и тяжести состояния пострадавшего. Общий объем инфузата должен быть больше суммарной кровопотери (таблица).

Общий объем коллоидных растворов не должен превышать 1-1,5 л из-за возможных нарушений свертываемости крови, поэтому при необходимости введения жидкости в большом объеме в состав ИТ вводятся кристаллоидные препараты.

До недавнего времени считалось, что кристаллоидные растворы малоэффективны при лечении острой кровопотери. Однако следует учитывать дефицит не только внутрисосудистого объема, но и внеклеточной жидкости, компенсаторно перемещающейся в сосудистое русло. Поэтому введение таких кристаллоидных растворов, как лактасол, раствор Гартмана и Рингера, патогенетически обусловлено. Лечебные ошибки сводятся к следующему.

1. Недостаточная анамнестическая осведомленность о здоровье пострадавшего в исходном состоянии, неполная по объему и качеству помощь.
2. Формальное оказание помощи без учета особенностей патологического процесса, возникающего при тяжелой травме, отсутствие патогенетического подхода к оказанию помощи при травме, осложненной шоком.
3. Противошоковые мероприятия, не учитывающие адаптационных возможностей и особенностей реакции больных преклонного возраста при тяжелой травме.
4. Завышение объема реанимационных пособий (чрезмерные трансфузии и медикаментозные инъекции без учета тяжести состояния).
5. Технически неправильно проведенные мероприятия (паравазальные введения кровезамешающих средств и медикаментов, пункции органов, интубация пищевода вместо трахеи, технически неправильная подача газонаркотической смеси во время обезболивания, неправильная временная остановка кровотечения, неправильная иммобилизация переломов и др.).

Наиболее часто встречаются следующие организационные ошибки.

1. Задержка больного для обследования на этапах, предшествующих отделению реанимации.
2. Направление в рентгеновский кабинет вместо проведения аналогичного обследования в условиях восстановительной палаты или операционной.
3. Несвоевременное или недостаточно полное определение состава необходимых консультантов.
4. Недостаточно оперативное установление связи с родственниками, необходимой как дня их адекватной посвященности в суть и прогностическую характеристику повреждения, так и для получения дополнительной информации о здоровье и особенностях жизни пострадавшего.
5. В условиях массового поступления специфическими ошибками являются отсутствие срочной информации администрации ЛПУ, вызов для участия в оказании помощи недостаточного числа коллег и задержка с организацией вторичной сортировки в приемном покое. Это необходимо с целью определения групп пострадавших, которые по своему состоянию могли бы быть переадресованы в другие лечебные учреждения с аналогичными возможностями или направлены в травматологический пункт.

Характер осложнений зависит от вида, сочетаний и локализации травмы. Наиболее опасными являются остановка сердечной деятельности и остановка дыхания. Нарушение функции дыхания наиболее вероятно при черепно-мозговой травме и переломах ребер с нарушением каркасности грудной клетки, осложненных развитием гемо- или пневмоторакса. Возможны осложнения, связанные с низким качеством реанимационного пособия (однолегочная интубация, осложнения пункции и катетеризации магистральных сосудов и др.).

Необходима также коррекция дефектов системы иммунитета, поскольку при травматическом шоке происходит нарушение деятельности данных механизмов. При сниженном иммунитете возрастает опасность инфекционных осложнений.

Цель оказания помощи в случае множественной или сочетанной травмы с повреждением магистрального сосуда ясна: предупреждение потери функции конечности или ее гибели, а в некоторых ситуациях – гибели пострадавшего.

Первоначально при поступлении пациента выполняются мероприятия по остановке кровотечения и в связи с этим по восполнению гиповолемии, усугубляющей состояние ишемии органов. Срочность их выполнения является основой улучшения прогноза при сосудистой травме. Кровотечение при закрытой травме обычно прекращается спонтанно после наложения тугой повязки или придавливания, а при открытой травме конечности – после наложения жгута. Предварительный гемостаз при артериальной травме выполняется, как правило, лишь по прибытии пострадавшего в хирургический стационар. Временный гемостаз, обычно необходимый для выполнения диагностических процедур и подготовки пострадавшего к хирургическому вмешательству, осуществляется без промедления в случае выраженного кровотечения наложением кровоостанавливающего зажима на проксимальный и дистальный концы травмированного сосуда. Возможно введение в просвет артерии кровоостанавливающего баллона типа Фогарти. В случае жизненно опасных кровотечений (внутрибрюшное кровотечение) при обширной сочетанной травме органов не исключается установка временного артериального шунта для ограничения времени ишемии.

Таким образом, для достижения благоприятного результата при травме с повреждением магистрального сосуда необходимо сделать акцент на следующих положениях:

• быстрая эвакуация пострадавших;
• наличие современной хирургической службы, включая и ангиохирургическую;
• наличие хирурга, травматолога или врача, имеющего навыки оказания помощи при сосудистой травме;
• знание механизма нанесения повреждения;
• быстрая и адекватная реанимация;
• адекватная первичная очистка или обработка раны;
• раннее начало лечения («прикрытие») антибиотиками;
• наличие адекватного современного шовного материала;
• наличие адекватной аутовены;
• возможность закрытия места реваскуляризации жизнеспособными тканями;
• наружная фиксация сочетанных переломов костей;
• апоневрозотомия при артериальной травме, сочетанной с повреждением вены, или при выполнении запоздалой реконструкции;
• приоритет сохранения жизнеспособности органа по отношению к его функциональному прогнозу;
• раннее распознавание осложнений и предупреждение их прогрессирования;
• предупреждение формирования ложной аневризмы;
• одновременное распознавание и лечение сочетанных повреждений нервов;
• квалифицированное послеоперационное наблюдение.

Учитывая многолетний опыт оказания помощи пострадавшим с повреждениями сосудов, мы остановились еще на нескольких специальных моментах, способствующих улучшению результата реконструкции:

• использование, по возможности, неинвазивных методов диагностики;
• в первую очередь, обязательное восстановление повреждений крупных вен на конечности;
• иссечение макроскопически измененных проксимального и дистального сегментов артерии в пределах здоровых тканей с целью предупреждения послеоперационного тромбоза.