Фасциотомия

Увеличение подфасциального давления может происходить по целому ряду причин: кровоизлияние (перелом, артериальное повреждение), отек мышечных клеток (синдром позиционной компрессии, синдром длительного сдавления, ожоги). Увеличение подфасциального давления приводит к развитию «компартмент» синдрома (Compartment Syndrome – CS) – к гибели мышц и нервов, а следовательно, и потере функции конечности и возможному развитию контрактуры Фолькмана. Развитие CS можно ожидать, если продолжительность шока или артериальной окклюзии была значительной, при одновременном повреждении артерии и вены, после лигирования артерии или вены, при массивном повреждении мягких тканей с отеком последних. Велика роль CS в развитии реперфузионного повреждения, а также в увеличении количества ампутаций. Наиболее часто CS развивается при повреждениях подколенной артерии. Так, по данным Abouezzi Z., фасциотомии были выполнены в 57,5 % случаев при травме подколенных сосудов.

При изолированных артериальных повреждениях фасциотомия выполняется в 29,5 %, при комбинированных артериальных и венозных повреждениях – в 31,6 % и не соотносится с восстановлением или перевязкой вены. Наличие комбинированного артериального и венозного повреждения не является показанием к выполнению профилактической фасциотомии. Фасциотомия не безвредна, как считали раньше, – она приводит к нарушению работы мышечной помпы икры и развитию хронической венозной недостаточности. Для определения показаний к фасциотомии необходимо проводить мониторинг подфасциального давления и измерять венозное давление. Нормальное давление (если оно менее 10 мм рт. ст.) в мышечном канале определяется катетером, введенным в канал. Состояние гипертензии в канале – это давление, превышающее 40 мм рт. ст., что вызывает уменьшение или полное прекращение мышечного кровотока, поэтому возникает необходимость фасциотомии. Клиническими проявлениями CS будут усиление пульсирующих, не чувствительных к анальгетикам, болей в конечности, пальпаторно определяемое напряжение мышц, изменения чувствительности, развивающиеся в динамике. V пациентов с повреждениями спинного мозга, находящихся в коматозном состоянии, или у пациентов с повреждениями периферических нервов боли могут отсутствовать.

Измерение канального давления в динамике – наиболее надежный путь диагностики CS. Поэтому во всех случаях увеличение подфасциального давления – показание к фасциотомии. Простейший прибор для измерения подфасциального давления может быть собран из двух растяжимых пластиковых трубок, иголок 18 калибра, шприца объемом 20 мл, одного тройного крана, нормального солевого раствора и ртутного манометра. Подфасциальное давление, равное и выше 45 мм Hg, должно быть абсолютным показанием к фасциотомии.

После фасциотомии возрастает риск инфекционных осложнений в ране и мышечного некроза. Однако потеря конечности и смерть пострадавшего являются чаще всего следствием стойкой ишемии и системных поражений, а не фасциотомии.

Измерение венозного давления дистальнее повреждения служит руководством к необходимости венозной реконструкции. Венозное давление определяется водным манометром. Если оно выше 40-45 мм вод. ст., это указывает на венозную гипертензию. Давление значительно уменьшается после венозной реконструкции и/или фасциотомии.