Диагностика артериального повреждения

Диагностика артериального повреждения часто затруднена, особенно при закрытых повреждениях. В результате несвоевременной или длительной диагностики возрастает количество «потерянных» конечностей (а иногда и жизни) пострадавших из-за реперфузионного повреждения. Поэтому так важен выбор разумного диагностического алгоритма, определяющего последовательность и необходимость диагностических манипуляций. Пациенты, имеющие очевидные признаки сосудистого повреждения, направляются сразу в операционную. Очевидные признаки (hardfindings) включают физикальные проявления артериальной окклюзии (отсутствие пульса, бледность, парестезия, боли, паралич, пойкилотермия), артериальное кровотечение, быстро нарастающую гематому, пальпируемое дрожание и шум над сосудом. Предоперационная артериография может быть выполнена для определения локализации и протяженности повреждения артерии. К предполагаемым признакам (softfindings) относятся следующие: кровотечение из раны в анамнезе, локализация раны или закрытого повреждения вблизи крупного сосуда, небольшая непульсирующая гематома, неврологический дефицит. Сюда же можно, очевидно, отнести большую кровопотерю с гипотонией и шоком.

При нечетких признаках сосудистого повреждения врач должен сделать выбор между оперативным вмешательством и ангиографией. Ангиография проводится в случаях, когда жизнеспособность конечности очевидна, но периферический пульс редуцирован или отсутствует по неясной причине. Пациенты с жизнеспособной конечностью и нормальным пульсом подвергаются наблюдению или выборочной ангиографии.

Таким образом, ангиография выполняется для исключения необходимости операции, подтверждения скрытого повреждения сосуда и для планирования операции.

Bandyk D. F. показания для ангиографии определяет следующим образом: точное место повреждения сосуда не может быть установлено (многоуровневая травма); закрытое повреждение груди с расширением средостения; вывихи в коленном суставе или переломы суставной площадки большеберцовой кости, связанные с отсутствием или снижением пульса; повреждения предплечья или нижней конечности, когда повреждение артерии сомнительно; ранение с подозрением на формирование артерио-венозной фистулы; наличие у пациентов предшествующих признаков стенозирующего поражения сосудов атеросклеротического генеза.

Отсутствие дефицита пульса или ишемических расстройств не исключает наличия значительного артериального повреждения. Снижение допплеровского индекса менее 1,0 является значимым фактором в предсказании артериального повреждения. Диагностика сосудистого повреждения неинвазивными методами, основанными на эффекте Допплера, имеет явные преимущества перед ангиографией и позволяет проводить динамическое наблюдение. Наличие относительно удовлетворительного допплеровского сигнала не исключает проксимального сосудистого повреждения. Определение градиента давления: лодыжечно-плечевого или лучеплечевого имеет большое значение.

Разность давления на симметричных конечностях в норме не превышает 15 мм рт. ст. Johansen и соавторы нашли, что 16 из 17 конечностей с лодыжечно-плечевым индексом систолического давления менее 0,9 имели положительные ангиографические находки. Скрининг пациентов с измерением лодыжечно-плечевого систолического индекса давления показал чувствительность в 87% и специфичность в 97% для обнаруженных артериальных повреждений, общая точность диагностики составила 95%.

Дуплексное сканирование может с большой достоверностью обнаруживать повреждения артерий и вен, место травматической артерио-венозной фистулы, наличие псевдоаневризмы. Экспериментально дуплексная сонография показала большую чувствительность, чем артериография, в обнаружении различных типов артериальных повреждений в моделях на собаках. В группе из 198 пациентов с потенциальным артериальным повреждением при пенетрирующих (79%) или закрытых травмах (21%) точность дуплексного сканирования сравнивалась с ангиографией и была равна 98% (чувствительность — 95%, специфичность — 99%). Дуплексное сканирование показало надежность и точность диагностики, как и операционная артериография, у пациентов, подвергшихся скринингу, и может служить базой для значительного числа пациентов с неявными или минимальными артериальными повреждениями, не требующими хирургического лечения. Этот метод уменьшает использование артериографии и значительно дешевле последней. Последующие осмотры с использованием дуплексного сканирования сосудов на конечностях необходимы в тех случаях, когда первое исследование или артериография показывают минимальное артериальное повреждение (небольшая отслойка интимы; псевдоаневризма менее 1 см), подтверждают или отвергают выводы.

Чрескожный мониторинг кислорода имеет значение в диагностике периферических артериальных повреждений. Билатеральное чрескожное соотношение кислорода менее чем 0,9 имеет 80% чувствительности и 91 % специфичности. Метод также применяется для предсказания окончательного результата посттравматической ишемии конечности.

Для предположения результата при повреждениях сосудов конечностей используются различные скоринговые системы. Наиболее популярны MESI и MESS. Общая предсказательная возможность для MESS оценивается на уровне 75%. В системе MESS (Mangle Extremity Severity Score) учитываются: степень повреждения конечности, степень ишемии конечности, степень шока и возраст пациента. Эта система достаточно достоверна в предсказании потери конечности — счет 7 или выше ассоциировался с числом ампутаций 100%. Однако система MESSнеточна в определении показаний для первичной ампутации конечности. Решение относительно первичной ампутации должно быть принято в операционной после устранения перелома и смещения, исследования протяженности раны и серьезности нейро-сосудистых и ортопедических повреждений. Во многих случаях артериальных восстановлений необходима оценка жизнеспособности мышц. За плохой результат «ответственны» следующие факторы: открытые переломы и повреждения мягких тканей 3 типа, период ишемии более 6 часов, наличие признаков неврологического дефицита, жизнеугрожающие повреждения других органов и систем.

Закрытые повреждения артерий нижних конечностей в сочетании с переломами двух и более длинных трубчатых костей, а также повреждения всех трех артерий голени в сочетании с ортопедическим повреждением заканчивались ампутацией в 100% случаев.

Сочетанные повреждения относятся к числу наиболее тяжелых. Только восстановление всех поврежденных структур может обеспечить полноценное функционирование в дальнейшем поврежденной конечности. Для верхней конечности это восстановление функции кисти нижней — опоры и движения. Главной причиной стойкой инвалидности в 30% случаев являются неврологические дефекты. Сочетанные повреждения мягких тканей, нервов и костно-сухожильных образований в основном обуславливают дальнейшую функцию конечности.

загрузка...