Векторкардиография

загрузка...

Первые исследования с помощью электроннолучевой трубки для регистрации величин и направления электродвижущей силы были осуществлены F. Schellong, Н. Wilson и F. Johnston, P. Duchosal и R. Sulzer. Распространение волны возбуждения по мышце сердца перед ее сокращением представляется в виде объемного поля биотока сердца. Электродвижущая сила сердца схематически может быть представлена в виде величин, имеющих направление, то есть в виде маленьких векторов. Эти элементарные векторы возникают в сердце в каждый момент возбуждения с определенной последовательностью в различном направлении. При деполяризации сердца векторы вращаются вокруг предполагаемой электрической нулевой точки, находящейся для предсердий в венозном синусе, для желудочков — у основания левого желудочка, проецируясь на грудную стенку между III и V ребрами.

Деполяризация желудочков начинается с задневерхнего участка левой стороны межжелудочковой перегородки. Эта ранняя волна возбуждения имеет вид небольшого вектора, направленного вверх, вправо и вперед. Переход возбуждения на правый желудочек показан в виде ряда векторов, направленных вперед, вправо и вниз. Возбуждение, охватывая верхушку сердца, образует векторы, направленные вниз и влево. Возбуждение значительной части миокарда правого и левого желудочков образует векторы, направленные вниз, влево и назад. Наконец, возбуждение базальных слоев миокарда левого желудочка и частично легочного конуса образует электрические силы, векторы которых направлены назад, вверх и несколько вправо.

Если нарисовать моментные векторы с описанной последовательностью и соединить их дистальные концы огибающей кривой, то можно получить векторную петлю. Эта петля при рассмотрении спереди и слева имеет трассу, направленную против часовой стрелки. Расширенная часть петли обычно обращена в сторону основания сердца, а суженная — в сторону верхушки.

Главный, или наибольший, пространственный вектор сердца совпадает с пространственной электрической осью сердца, его направление указывает на направление электродвижущей силы сердца.

Векторкардиограмма первоначально была составлена из электрокардиограммы I, II и III стандартных отведений. Но значительно проще и быстрее ее можно получить с помощью катодного осциллографа. В Советском Союзе распространен вектор — электрокардиоскоп, сконструированный И. Т. Акулиничевым, разработавшим оригинальную систему пяти прекардиальных отведений и пяти проекций.

Векторкардиограмма состоит из трех петель, соответствующих зубцам Р, Т и комплексу QRS на электрокардиограмме. Наибольшая петля QRS, изменения которой имеют для клиники большое значение, записывается с помощью векторкардиоскопа наиболее отчетливо. Небольшие петли Р и Т весьма часто записываются неотчетливо, поэтому изучение их затруднено.

Значение векторкардиографического метода и его преимущество перед электрокардиографией заключаются в том, что он дает возможность наиболее полно анализировать электродвижущую силу сердца. Одновременно записывают две электрокардиограммы в двух отведениях, направленных перпендикулярно друг к другу.

Возможность регистрировать токи действия со значительно большего электрического поля способствует (по нашим наблюдениям) более отчетливой регистрации функциональных изменений сердца, нежели электрокардиографическим путем.

Среди многочисленных методик отведения наиболее распространенными являются отведения от поверхности грудной клетки (прекардиальные) и от конечностей. F. Johnston, F. Wilson и другие, регистрируя электродвижущую силу сердца с помощью отведений от грудной клетки, предполагали возможность пространственного исследования электродвижущей силы сердца. По мнению указанных авторов, электродвижущая сила сердца имеет пространственный характер. И для того, чтобы лучше ее зарегистрировать, векторкардиограмму записывают в трех плоскостях: фронтальной, горизонтальной и сагиттальной.

За рубежом среди способов получения векторкардиограммы в трех плоскостях наиболее широко применяют систему «Куб», разработанную A. Grischman и L. Scherlis, и систему тетраэдра, предложенную F. Wilson, F. Johnston.

У нас в стране широко применяется система получения прекардиальных векторкардиограмм при записи в пяти проекциях по И. Т. Акулиничеву.

Пятый электрод накладывают на уровне угла лопатки слева от позвоночника (9-я точка по электрокардиографической номенклатуре).

Для 2-й проекции используют по вертикальной оси то же отведение от электродов, установленных над основанием и над верхушкою сердца, по горизонтальной оси — отведения от электродов, установленных на спине и левоподключичной области.

Первую проекцию записывают в передней плоскости, она реагирует на электрические силы, направленные вверх вправо, вниз вправо, вниз влево и вверх влево.

Вторая проекция должна рассматриваться со стороны левой плечевой области несколько кзади; она дополнительно отражает электрические силы, направленные вперед вверх влево и назад.

Третья проекция суммирует по вертикальной оси то же отведение, что и при первых двух проекциях, а по горизонтальной оси — отведение от электродов, установленных на спине и правее мечевидного отростка.

Обзор в этой проекции выбран со стороны правой нижнедиафрагмальной области, она дает возможность регистрировать электрические силы, направленные вперед вниз вправо и назад.

Четвертую и пятую проекции записывают при включении на горизонтальную ось одного и того же отведения, перпендикулярного анатомической оси сердца, то есть от электродов, установленных у мечевидного отростка и левой подключичной области.

Для 4-й проекции на вертикальную ось подключают отведение от электродов, установленных около верхушки сердца и на спине. Эта проекция обеспечивает обзор со стороны левой нижнедиафрагмальной области и отражает электрические силы, направленные вниз вправо, вниз влево и вверх влево назад.

Для 5-й проекции на вертикальную ось подается отведение электродов, установленных справа от грудины и спины.

Обзор этой проекции предусматривается со стороны правого плеча. Данное отведение регистрирует электрические силы сердца, направленные вниз вперед вправо, вверх влево и назад.

Затруднения, возникающие при изучении петель Р и Т вследствие их небольшой величины на экране обычного векторкардиоскопа, побудили нас внести в него небольшие конструктивные изменения для увеличения размера петель на векторкардиограмме.

Два векторкардиоскопа системы Акулиничева соединяют таким образом, чтобы ток, снятый с отклоняющих катушек первого кинескопа,

подавался на вход 1-го каскада усилителя второго аппарата, что ведет к значительному увеличению мелких петель на векторкардиограмме. Кроме того, это дает возможность наблюдать синхронную запись векторкардиограммы на двух кинескопах. На одном из них записываются обычные петли, на другом — увеличенные, причем петли QRS не помещаются на экране, обычно видна только ее часть. Поэтому одновременно необходима запись всей неувеличенной петли QRS на другом аппарате.

Анализ векторкардиограммы можно производить как в прямоугольной, так и в полярной системе координат. Для этого центр векторкардиограммы совмещают с центром системы координат.

Векторная петля состоит из начальной точки, в которой начинается петля, нисходящей и восходящей ветвей петли и конечной точки. В петле можно восстановить целый ряд векторов, у которых определяются величина и направление. 

Векторы определяются во всех петлях векторкардиограммы. Кроме векторов, необходимо устанавливать максимальные отклонения петли от горизонтальной и вертикальной осей системы координат (МГ и MB) для каждого квадранта, в которых они имеются. Описание и оценку векторкардиограммы И. Т. Акулиничев рекомендует осуществлять по таким основным показателям:

  1. по направлению наибольшего вектора в пространстве и в различных проекциях,
  2. по форме петли QRS,
  3. по направлению записи трассы петли QRS,
  4. по перемещению площади петли QRS в системе осей координат (отведений),
  5. по наличию и характеру размыкания петель QRS и Г у изоэлектрического центра,
  6. по величине, форме петли Т и ее взаимоотношении с петлей QRS.

Форма петель QRS, Т и Р может быть изменена либо петли могут быть смещены. Важным признаком коронарной недостаточности является незамкнутость векторкардиограммы (вектор S—Т).

Размыкание петель QRS и Т наблюдается при инфаркте миокарда и приступе стенокардии.

Значительные изменения петли QRS, бухтообразное вдавливание с главным изменением направления и полярности характеризуют очаговое поражение миокарда.

Изменение петли Т имеет значение при анализе векторкардиограммы. Заостренность или двухфазность волны Т на электрокардиограмме, на векторкардиограмме бывает весьма демонстративной.

В тех случаях, где петля Т деформирована, нередко рекомендуется обращать внимание на расхождение между осью петли и осью (вектором) петли QRS. В норме петля Т находится внутри петли QRS, при уменьшении петли Т и расхождении векторов этих двух петель больше чем на 15—30° следует думать о диффузном поражении миокарда.

Для коронарной недостаточности характерно увеличение угла отклонения петли Т от оси QRS больше чем на 15° и уширение петли Т на верхушке (вид груши). Более выраженная коронарная недостаточность характеризуется круглой петлей Т и незамкнутостью петли QRS. При инфаркте миокарда, кроме изменения петли Т, незамкнутости петли QRS, наблюдается пространственное смещение петли QRS, в особенности ее начальной части, от области локализации инфаркта в противоположную сторону.

При инфаркте миокарда в участках или обширных областях миокарда, пораженных некробиозом, отсутствуют биотоки и поэтому противоположно направленные электрические силы здоровых участков, оказавшись несбалансированными, как бы «перетягивают» петлю в сторону, противоположную от очага поражения.

Так, при инфаркте передней стенки левого желудочка главный вектор петли QRS ориентирован в пространстве вправо вверх и назад, то есть в противоположную сторону от зоны повреждения.

При этом вектор Т также направлен от очага инфаркта, а вектор ST—Т — к очагу инфаркта.

В 1-й проекции начальная часть петли QRS смещается вверх и вправо при записи по часовой стрелке. Петля QRS расположена почти горизонтально в секторе от +20 до —40°, а зубец Т — в секторе от + 150 до —150°. Вектор Т—Т выявляется нерезко, так как направлен перпендикулярно к плоскости.

Во 2-й проекции главный вектор петли QRS отклоняется назад вверх в секторе от +90 до —20°. Особенно четко выражается отклонение начальной части петли.

При записи по часовой стрелке петля Т направлена от зоны инфаркта в секторе от —100 до 45°. Особенно четко выявляется вектор S—Т, направленный к передней стенке влево.

В 3-й проекции петля QRS смещается еще больше назад и влево от точки О и располагается в секторе от +125 до +170°. Начальная часть петли QRS записывается против часовой стрелки. Петля Т находится в секторе от — 100 до — 30°.

В 4-й и 5-й проекциях вектор петли QRS отклонен назад.

При инфарктах задне-боковой стенки левого желудочка (рис. 34) главный вектор петли QRS смещается вперед и вправо, в эту же сторону отклоняется вектор Т.

В 1-й проекции начальная часть отклонена вправо (от боковой стенки левого желудочка). Главный вектор расположен в секторе от +30 до —20°. Вектор Т удлинен и ориентирован в пределах —160—140°.

Во 2-й проекции петля QRS отклонена кпереди и влево от оси X— X, начальная часть петли направлена вправо и вверх.

Петля Т располагается в направлении вектора начального отклонения петли.

В 3-й проекции начальная часть петли QRS направлена вправо и вверх (от инфаркта), в ту же сторону отклонена петля Т. В 4-й и 5-й проекциях петли QRS и Т отклонены от боковой стенки, то есть вправо.

При заднем нижнедиафрагмальном инфаркте миокарда главный вектор петли QRS несколько отклоняется кпереди и вверх (от зоны инфаркта). В том же направлении следует петля Т.

Начальная часть петли QRS направлена вверх при записи по часовой стрелке. Вектор QRS расположен в секторе +50° (—20°). В конечной части петли QRS имеется бухтообразная вогнутость, направленная вверх за счет изменения направления моментных векторов петли QRS. Петля Т находится в секторе от 280 до 320°. Вектор ST—Т направлен к диафрагмальной области (к зоне инфаркта).

Вторая проекция — начальная часть петли QRS направлена вправо и вверх (она значительно больше начального отклонения в 3-й проекции в отличие от заднебоково- го инфаркта, при котором начальная часть петли QRS больше в 3-й проекции, чем во 2-й).

В 4-й и 5-й проекциях вектор QRS также отклонен от диафрагмальной поверхности и расположен в секторе от +150 до —150°.

Кроме этого, при инфаркте миокарда наблюдаются изменение направления трассы петли QRS, дополнительный полюс на начальной части, причудливый рисунок со сложным ходом трассы и несколькими перекрестами.

Этим векторкардиографическая картина инфаркта миокарда отличается от гипертрофии мышцы сердца.

Ряд авторов обнаружили зависимость некоторых типов электрокардиограммы и векторкардиограммы от высоты давления в легочной артерии.

Электрокардиографические изменения могут быть типичными для повышения давления в малом круге кровообращения: они выражаются в появлении острого и высокого или двухфазного зубца Я во II и III отведениях, правограмме и картине гипертрофии правого желудочка.

На векторкардиограмме о повышении давления в легочной артерии свидетельствует смещение петли QRS вперед и вправо, вправо вверх и вперед.

Даже небольшая физическая нагрузка, повышающая давление на легочной артерии у больных митральным стенозом и легочным сердцем, в ряде случаев ведет к смещению вектора кверху вперед. Назначение эуфиллина, резерпина, у больных с пороком сердца снижает петлю QRS.

При повышении давления в легочной артерии петля Р увеличивается и расширяется, смещается вправо, могут быть определены два вектора — один правого предсердия, другой — левого, причем при повышении давления в легочной артерии вектор правого предсердия увеличивается.

Таким образом, при помощи векторкардиографического способа исследования вместе с электрокардиографическим можно диагностировать

наличие гипертонии в малом круге кровообращения и, что особенно важно, создается возможность следить за этими больными, многократно обследуя их, получать информацию о состоянии давления в легочной артерии после физической нагрузки, после применения тех или других фармакологических веществ и т. п.

Следует отметить, что новые дополняющие друг друга способы исследования — векторкардиография и электрокардиография — рассчитаны на комплексное использование. В этом направлении и развивается векторкардиография.

загрузка...