Пальпаторное и пьезографическое исследование прекардиальной области у больных с заболеваниями сердца

загрузка...

Пальпаторное исследование верхушечного толчка сердца и прекардиальной пульсации остается важным способом исследования, который в сочетании с новыми электронными методами записи верхушечного толчка, прекардиальной, эпигастральной и загрудинной пульсации не потерял значения и в настоящее время.

Систематическое пальпаторное исследование прекардиальной и эпигастральной областей, а также зон проекции крупных сосудов начинают изучения верхушечного толчка при положении больного стоя и лежа а левом боку. Затем по ходу часовой стрелки переходят к пальпаторному исследованию эпигастральной пульсации, причем пальпируют кончиками пальцев и затем большим пальцем область между мечевидным отростком и левым реберным краем, предлагая больному сделать вдох задержать дыхание. В случаях недостаточности трехстворчатого клапана и стеноза правого венозного отверстия ценные данные можно получить при пальпации в четвертом межреберье справа у основания мечевидного отростка.

Поднимаясь кверху, пальпируют пульсирующую аорту, пульсацию яремной ямке и пульсацию сонных артерий.

Пульсацию легочной артерии исследуют слева во втором межреберье, а пульсацию конуса легочной артерии — слева в третьем межреберье у грудины.

Пальпаторное исследование затруднено у больных с широкой грудной клеткой, а также страдающих эмфиземой, ожирением. Чаще оно удается у больных с тонкой грудной стенкой, при митральном стенозе, пертрофии мышцы сердца, расширении полостей сердца, аорты и легочной артерии.

В тех случаях, когда осмотр и пальпаторное исследование осуществлять нельзя, отчетливую запись пульсации можно получить с помощью пьезоэлектрического датчика. Мы проводили исследования, применяя трехканальный электрокардиограф «Visocard» и шестиканальный «Сагliovar».

Для производства записи на место пульсации накладывают датчик с пьезокристаллом. Пьезодатчик подключают к регистрирующему аппарату, например, к электрокардиографу.

В ряде случаев пальпаторное исследование прекардиальной области позволяет диагностировать митральный стеноз. Положив основание ладони на область верхушки сердца, а концы пальцев — над вторым межреберьем слева у грудины, исследователь может обнаружить типичный признак митрального стеноза — симптом «двух молоточков». Ощущение первого удара «молоточка» изнутри в основание ладони вызывается хлопающим I тоном на верхушке сердца, ощущение второго удара — усилением II тона над легочной артерией. Следует помнить, что второй

тон над легочной артериеи можно определить пальиаторно не только при митральном стенозе, но и в других случаях легочной гниертензии. Удар «молоточка» в области верхушки определяется у больных сердечным неврозом, тиреотоксикозом. Но симптом «двух молоточков» встречается только при митральном стенозе.

У больных с митральным стенозом при описанном положении руки в третьем межреберье слева можно определить пульсацию конуса легочной артерии и ниже — пульсацию расширенного и гипертрофированного правого желудочка. Пальпаторно при митральном стенозе удается определить диастолическое и особенно пресистолическое дрожание (симптом «кошачьего мурлыканья»). Известно, что диастолический шум с частотой меньше 16 гц в 1 сек. ухо человека не воспринимает, но он хорошо определяется в виде диастолического дрожания при пальпации.

Эпигастральная мощная куполообразная пульсация, по нашим наблюдениям, встречается в большинстве случаев при стенозе левого венозного отверстия и особенно при склерозе легочной артерии, осложняющем митральный стеноз; она значительно реже определяется и бывает менее выражена при недостаточности митрального клапана. Ее можно также обнаружить при стенозе легочной артерии, недостаточности клапанов легочной артерии и т. п.

Эпигастральная пульсация при сердечном неврозе и тиреотоксикозе зависит от прыгающей пульсации брюшной аорты. Такая пульсация направлена краниально при положении больного на спине; она никогда не бывает куполообразной и сильной, как при митральном стенозе. Пульсация гипертрофированного и дилатированного правого желудочка направлена обычно каудально и дорсовентрально.

Проведенные нами пьезографические исследования показали, что интенсивная куполообразная пульсация гипертрофированных и расширенных левого и правого желудочков часто зависит от образования двух волн: диастолической (диастолическое наполнение желудков) и мощной систолической.

При пальпаторном исследовании врач не может дифференцировать эти две волны. Они создают впечатление одного выраженного куполо-образного подъема, заканчивающегося толчком. Понятно, что диастолическое расширение лучше воспринимается при гипертрофированном н расширенном сердце, плотно прилегающем к грудной стенке.

Если положить больного на левый бок или на живот, оказывается, что усиление верхушечного толчка происходит за счет значительного увеличения его диастолического компонента. Поэтому при положении больного на левом боку или на животе верхушечный толчок создает впечатление более мощного и куполообразного.

Эпигастральная пульсация гипертрофированного и расширенного правого желудочка может наблюдаться у больных с легочным сердцем. Эпигастральная пульсация в таких случаях довольно часто имеет характер «размашистой», «прыгающей». Здесь нет мощного куполообразного подъема: наоборот, при пальпации и графической записи можно определить две-три «прыгающие» волны. Эпигастральная пульсация у больных с легочным сердцем появляется вследствие не столько гипертрофии правого желудочка, сколько опущения дистрофически измененной диафрагмы. Сердце как бы лишается своего ложа и «повисает» на сосудах.

Таким образом, симптом «двух молоточков» при пальпаторном исследовании, диастолическое дрожание, «кошачье мурлыканье», пульсация конуса легочной артерии правого желудочка и выраженная куполообразная эпигастральная пульсация помогают распознать митральный стеноз.

В некоторых случаях пьезографическое исследование пульсирующей в эпигастрии опухоли позволяет решить вопрос о ее природе.

Осмотр и пальпация — важные способы исследования при аневризме сердца. Пульсация аневризмы является основным признаком этого заболевания; иногда она лучше определяется пальпаторно, чем при осмотре. Пульсация появляется нередко уже через 2—3 дня после начала инфаркта миокарда. В острых случаях она часто имеет характер pulsusceler, так как истонченная стенка левого желудочка как бы уподобляется стенке крупного быстро пульсирующего сосуда.

При пальпаторном и графическом исследовании области верхушки сердца можно обнаружить ритм галопа, который часто определяется у больных с аневризмой сердца.

Пальпаторное определение систолического дрожания справа у основания мечевидного отростка позволяет дифференцировать относительную недостаточность трехстворчатого клапана от органической. Наличие систолического дрожания свидетельствует об органической недостаточности, нередко оно отмечается при сочетании недостаточности трехстворчатого клапана со стенозом правого венозного отверстия.

В таких случаях для регистрации пульсаций больного следует положить на правый бок, а иногда почти на живот. У некоторых больных систолическое дрожание лучше передается в эпигастральную область.

Пульсация аневризмы аорты изучена хорошо. Если положить два пальца на область пульсирующей аневризмы, то они не только поднимаются, но и раздвигаются в стороны.

Экспансивную пульсацию мы наблюдали у больного с расслаивающей аневризмой аорты: пульсация аневризмы и наступившее после сердечной катастрофы затруднение продвижения пищи по пищеводу позволяли поставить правильный диагноз.

Пальпаторное исследование загрудинной пульсации дает возможность значительно лучше, чем во втором межреберье, определить при стенозе аорты «кошачье мурлыканье» в яремной ямке. Здесь при осторожной пальпации удается найти пульсацию аневризматически расширенной безымянной артерии. Такой диагноз аневризмы безымянной артерии был подтвержден на секции.

Здесь же в яремной ямке можно определить «кошачье мурлыканье», передающееся на сонную артерию в случае суправальвулярного врожденного стеноза аорты.

В некоторых случаях «кошачье мурлыканье» при ревматическом стенозе аорты отсутствует во втором межреберье справа, но хорошо определяется в загрудинной ямке и на a. carotis.

У больных гипертонической болезнью и с атеросклеротическим расширением аорты мы определяли мощную «твердую» пульсацию аорты. На пьезограмме отдельные волны и инцизуры бывают сглаженными.

Как правило, у здорового человека видимая пульсация легочной артерии отсутствует. На пьезограмме легочной артерии обычно наблюдаются три небольшие волны.

Пульсация во втором межреберье становится видимой при незаращении боталлова протока и аневризме легочной артерии. Особенно хорошо она видна во время выдоха.

При незаращении боталлова протока пальпаторное исследование дает возможность обнаружить весьма характерный, встречающийся только при этом врожденном пороке сердца симптом «кошачьего мурлыканья», который определяется у таких больных во втором межреберье слева от грудины и запаздывает по сравнению с I сердечным тоном (мезосистолическое дрожание).

При склерозе легочной артерии видимой пульсации во втором межреберье, как правило, не отмечается. Однако пьезограмма больше чем у половины больных оказывается измененной. Вместо нормальных трех небольших волн здесь появляются большие широкие закругленные волны, иногда вершина их настолько сглажена, что образуется плато. Большинство исследований было проведено у больных со стенозом левого венозного отверстия.

Изменения, наблюдающиеся на пьезограмме, могут способствовать распознаванию атеросклероза легочной артерии у больных с митральным стенозом. Особенно характерны эти изменения, когда они отмечаются одновременно с пульсацией гипертрофированного конуса легочной артерии и резко выраженным симптомом «второго молоточка» над склерозированной легочной артерией.

Указанные выше примеры пальпаторного и пьезографического исследований прекардиальной области при заболеваниях сердца, конечно, не исчерпывают всех возможностей, которые открываются перед клиницистом при изучении прекардиальной области с помощью сочетанного метода пьезографического и пальпаторного исследования. Мы думаем, что описанный способ исследования имеет несомненное клиническое значение для диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы.

загрузка...